Imunologija- sterilitet i subklinicki pobacaj- Level 1 -br.1

Tuznaaaaaaa, ime li te igde???

Odavno nije bilo vesto od tuzne, bas se pitam sta se desava sa njom!

Obavestavaj!!!!

racili ::Cipi, jel kod dr. Elezovića ideš privatno? Gde radi? Ljubac!

DA ! Radi u Belmediku na Nbg, prima u vecernjim satima, uglavnom posle 20h, pregled je 4800 din

Racili,i ja sam kod prof Elezovića bila,u Belmedicu,na NBG.

ev mene.
nisrta kod mene.isli na taj jedan FET i nista od toga.
imali jednu expandiranu blasticu,grade I i morulu.
spremamo se za novu vantjelesnu, dr rekao po 4 merionala dnevno,jer sporo reagiram na stimulaciju(uvijek u pocetku budu mali folikuli,pa on zeli da odmah radimo na tome)
lijekove idem nabavljati u madarsku i nadam se da cu to sve organizirati.vec sam u kontaktu sa aporekom u Nagikanjizi.

nego,obzirom da se ova tema cita,imam jedno pitanje:

muz moje druagrice ima azoospermiju. 2 puta biopsija,nema spermija,kanalici u losijem stanju. rekli ti dr.i to je to.
medutim,niko nije pokusao da ga lijeci.
saznah za dr.Igora Brzakovica, a i citala sam post od happygirl i htjela bih sa njim stupiti u kontakt.
drugaricin muz nema pojma o tome, on je digao ruke od svega i ne zeli da prica o tome,
on ima normalne hormone i mi bi htjele da dr pogleda nalaze i kaze ima li smisla pokusati hormonalnom terapijom.
medutim,ja ne znam kako da s dr.om stupimo u kontakt.na mail ne odgovaraju.
ako nazovem dobit cu sestre i nece mi garant dati njega,
nije problem da ljudi dodu,ali ako nema smisla pokusavati,cemmu toliki put,cemu budenje nade kod njega.
ima iko ideju? dr je u novom sadu.
molim vas,ako iko ima ideju kako da samo par minuta pogleda ili cuje preko telefona njegovo stanje i da kaze ima li smisla....
samo onaj ko prolazi sve ovo( a prolaazim i sama) moze znati koliko teska je ta borba,. sad zamislite da nemate priliku ni da se borite...
cure,ako ov mi je jako vazno i moj muz ima takav spermiogram,pa mozda bih i ja nagovorila njega...

Hvala, vidim da on praktikuje ipak terapiju za trombofiliju, Miljić je pobornik teorije da nije potrebna posebna priprema pred VT. Ne znam ni sama, ja sam primala prošli postupak hepari, pa opet ništa...Konsultovala bih se i sa njim, a vidim i da je mnogo pristupačniji, jer do Miljića se jako teško dolazi i privatno.

Tužna,žao mi je što vam FET nije uspeo.Biće bolje dr. put.
Ipak,ovo nije tema za AZZO,pa svoj post tamo postavi.Poštujmo pravila da bi bilo preglednije.
Hvala.

da,stavila sam,ali sam imala dojam da se ovdje vise cita,pa sam zato napisala.
nisam imala ideju kako da stupim u kontakt sa nekim ko je iz novog sada
a,da,od FETa nisam ni ocekivala mnogo.
ipak je fet,a i nekako sticem dojam da nam nije nis reca abs naklonjena,pa ne ulazem ni u st amnogo nade.
vise mije dojadilo stalno padati i plakati,pa si ono kao ufuram da mi je svejedno.

Dobro je sto stvari priihvatas tako, jer bi inace skrenula, s uma, i dobro je sto teras dalje ne gubeci nadu. Lose je sto nije uspelo. Ah, koliko bi bilo lakse da jeste! Samo nemoj stati, jednom ce doci i tvoj dan! I to verovatno u najboljem mogucem trenutku za tebe!

Vidim ja da si ti neki filantropa u sirokim razmerama, ali niko ne moze izleciti bolesnika koji ne zeli biti izlecen. Tako ti je u doktorskim krugovima. Prema tome, jasno mi je da zelis da pomognes i da ti je mnogo vise stalo do drugarice, ali taj dasa bi trebalo da dobije najpre strucnu psiholosku pomoc, pa onda ovu drugu. Naime, neko mu mora obajsniti da nije samo on u pitanju, niti njegova volja i zelja i zivot na kraju, vec i te zene pored njega. Ko je on da je tek tako, bez borbe, ostavi bez dece??? Da on tako odluci???
Ako ne saradjuje sa vama na tom planu i odbija svaku mogucnost, dzabe se trudis i toplo ti preporucujem da ne gubis nerve i energiju!

Pozdrav i javi se s vremena na vreme, da te pratimo!

e,i moj muz ima takvu dijagnozu,nazalost.
samo su njemu drugom biopsijom pronasli nesto malo spermija,pa smo pokusali FET.i mm su hormoni OK.
i mom,kao i njenom muzu(velika razlika je sto njenom nisu nasli spermij ama bas niti jedan biopsijom) su svi doktori rekli(drVlaisavljevic i neki urolog u Pronatalu u Pragu,mad anisu ni pogledali hormone,dakle,niko nije pokusao bilo sta uraditi da pokusa popraviti ti stanje,nego samo odrade biopsiju i to je to) da nema sanse da se to popravi,tako je kako je i da se pomire da nece imati vlastito dijete,mogu samo na donorsku oplodnju.

ja razumijem to,jer sam isto prosla, znam da su se borili,isli gdje god su culi,ali niko se nije bavio pokusajem lijecenja tog stanja,nego smao ta famozna biopsija,ako ima spermija,odlicno,ako nema,onda dizu ruke.

a,ja moram tako.pored mog PCOS.a,inzulinske,silnih trombofilijskih i imunoloskih pretraga, lazne uzbune zbog pogresnog nalaza Proteina C, muzeve azoospermije sa par spermija biopsijom kao slag,da nisam u fazonu,ako bog da,hvala,-ako ne,zivim dalje-doist abih sisla s uma.

mali pariz,sorry,ako sam ope off topic...

Cipiripi, hvala ti
Ja sam kod Miljica drzavno bila, bar za sada. nadam se da ce tako i ostati....videcemo.
Na otpusnoj listi mi je pisalo da konsultujem imunologa zbog antikardiolipinskih antitela, pa mi je dr napisala uput. ja sam samo htela da ga iskoristim( uput) i cujem jos neko misljenje.
Zasto meni uvek upadne ili izaberem dr koji nije za tarapiju.....?

Antikardiolipinksa at su ti u biomedici 2000 din...ako zelis da ih odradis na svoju ruku pa onda da ides kod lekara..cisto da ne gubis vreme



p.s. I Elezovic radi u KCS.

ja sam nova na forumu.imam problem ,stvarno neznam sa kim da pricam,danima trazim odgovore,pitala 6-7 lekara sta je glikoprotein to mi je povecano ,bas sam se uplasila neznam o cemu se radi svasta sam citala na internetu ni jedan doktor nezna ili nece da mi odgovori.neznam odakle da pocnem.imam tek 20 godina udala se ostala trudna bez problema nosila 34 nedelja trudnoca bez problema ,otisla na obicnu kontrolu doktor mi kaze da nesto nije u redu sa bebom video je otok i vodu na plucima i oko srca odmah ujutru me je poslao za narodni front da vide oni sta je to i od cega ,otisla tamo oni se uspanicili neznaju sta je to i od cega vadili plodovu vodu koja je bila u redu kao i sve ostale analize koje su naravno bile u redu,kada su izvadili plodovu vodu ,odveli na CTG posto to mora posle te intervencije ,odjednom je beba pocela da gubi kiseonik ,hitno su me odveli u salu i uradili carski rez pokusavajuci da spase bebu,ali na kraju beba navodno nije mogla da uzme vazduh zbog plucai beba je imala samo nekoliko otkucaja srca,i naravno umrla.desilo se kako se desilo ,radim sto vrsta analiza i htela sam da vas zamolim da mi neko kaze ako zna sta je taj glikoprotein sto mi je uvecan Igg i Igm oba???zabrinuta

liki, dobrodosla
zao mi je zbog tvog gubitka i svega sto si prosla. najezila sam se citajuci tvoju pricu. nema reci, uzas!
ne znam sta je glikoprotein, ali ne valja ako je Igm povecan jer on oznacava svezu infekciju.
mozda da potrazis savet hematologa, imunologa ako vec nisi. da li su ti antitela ok? antifosfolipidna hoce da izazovu pobacaje u trecoj trecini. ko ti je rekao da uradis tu analizu, ko ti je vodio trudnocu ? more pitanja, izvini.

pa znas kako ,ja nisam imala spontani,nego sa bebom nesto nije bilo u redu,nasla sam neku novu doktorku,i ona mi je rekla da obavim te analize,a nezna da mi odgovori sta je taj b2 glikprotein,znaci strasno.radila sam analize na sve viruse to je ok,i radila sam fibrinogen,trombociti, aPTT, la screen,antikardiolipinska antitela,sve je u redu osim ovog b2 glikoproteina

Liki jako mi je zao sto ti se to dogodilo...nemam reci...
Mislim da se uz beta2 glikoprotein rade i antikardiolipinska antitela, i antifosfolipidna kao i lupus antikoagulans.Da li je tebi samo glikoprotein povisen ili jos nesto?
Evo sta sam nasla kao odgovor jednog lekara na pitanje u vezi sa ovim problemom...
Antitela na beta-2-GPI su visoko znacajno udruzena sa nalazom aCL i LA, ali u priblizno 10% bolesnika mogu biti jedini seroloski marker APS. Kod bolesnika koji imaju samo minor manifestacije APS, odredjivanje dijagnoze APS moze se odbaciti ako su LA i aCL negativni, a odredjivanje beta-2-GPI u tom slucaju nije potrebno.

Ja sam skoro u klinickom davala krv da ispitam sve to i uradili su mi samo aCl( antikardilipinska) igg.igm i posto je to bilo negativno rekli su da nema potrebe da mi rade beta2glikoprotein...
Ove analize mi je odobrio imunolog pa ti je moj savet da se obratis imunologu ili hematologu...

a cekaj ! ovako : antikardiolipinska antitela imaju tri indikatora: jedan od njih je taj tvoj anti beta glikoprotein, pa onda lupus antikoagulans i lazno pozitivan VDRL.

mi u isto vreme :)
bas sam htela da napisem za tebe.
ja imam povisena ta glikoproteinska at, kardiolipinska i vdrl lazno pozitivan. nisam radila lupus antikaoguulans.

cici ::mi u isto vreme :)
bas sam htela da napisem za tebe.
ja imam povisena ta glikoproteinska at, kardiolipinska i vdrl lazno pozitivan. nisam radila lupus antikaoguulans.

Cici ja mislim da se taj problem lako resava uptrebom aspirina pre tudnoce i koriscenjem fraxiparina u toku, ali naravno po preporuci hematologa.
Najbitnije je da ima resenja,a mozda novi nalazi pokazu bolje rezultate...

to sa i ja citala. pvo mora da prodje tri meseca od prvog pozitivnog testa, nakot toga se ponavljaju at i tek onda se postavlja dijagnoza. ja ponavljam sledeci petak i u decmbru kontrola.

u obdukciji su mi naveli neznaju ni oni tacno da moze biti posledica bolesti majke infekcija,uzimanje nekih lekova i imunoloska stanja,e sad...ne razumem sta je to taj glikoprotein,sta god da je ima li leka za to,ne bih zelela da mi se opet desi to na kraju trudnoce.ne radila sam samo to sto sam vec napisala.

onda lepo pravc dz i uzmes uput za ksc za hematologiju. Tamo ti rade dr Miljic i dr Elezovic. oni su najbolji za ta antitela. naravno rade i privatno. konsultuj njih. napisla sam ti: jedna od parametara za dokazivanje afl. toliko znam. srecno

to cu sigurno uraditi,samo me je strah da mozda necu moci drugi put da ostanem trudna zbog tih antitela,prvi put sam ostala bez problema

TROMBOFILIJE DIJAGNOSTIKA I
TRETMAN

Krv ima izuzetnu osobinu da se prilagođava obimu i specifičnim osobinama krvnih sudova. Ona
je u stanju da sama od sebe obezbijedi prestanak isticanja iz sistema krvnih sudova kada je integritet
krvnog suda narušen ili potpuno prekinut. Taj proces je omogućen postojanjem hemostaznog sistema čija
je specifičnost u tome da pored uloge u zaustavljanju krvarenja omogući tečno stanje krvi i spriječi
intravaskularno stvaranje tromba. Ove osobe-nosti hemostaznog sistema zahtijevaju da on bude aktivan
samo onda kada je neophodno i ta aktivacija da bude prekinuta kada je krvarenje zaustavljeno.
U ostvarenju ovih funkcija učestvuju:
- endotel krvnog suda;
- trombociti;
- koagulacioni sistem;
- fibrinolitički sistem.
U sistemu hemostaze, u stalnoj u dinamičkoj ravnoteži, nalaze se činioci koji podstiču njegovu aktivaciju
i činioci koji je inhibiraju kontrolišući na taj način homeostazu organizma. Poremećaj na nivou bilo koje od ovih komponenti može dovesti do
otklona u jednom smeru i do patološke sklonosti ka krvarenjima i/ili trombozama. Koagulacioni sistem je
u suštini lanac veznih kaskadnih reakcija u kojima učestvuju enzimi (serinske proteaze) kao i koenzimi sa
jedne strane i inhibitori koagulacije sa druge . Na taj način on učestvuje u sprečavanju krvarenja
ali i sprečavanju patoloških tromboza. Poremećaji na nivou ovog sistema, mogu dovesti do
krvarenja,tromboza ili do oba ova patološka procesa.
Jedan entitet u kome su istovremeno prisutna hiperkoagulabilnost i sklonost ka trombozama uz posledični
deficit faktora koagulacije i sklonost ka krvarenju pod nazivom diseminovana intravaskularna
koagulacija takođe je predmet intenzivnih proučavanja i u velikoj mjeri su poznati njegovi mehanizmi i
mogućnosti dijagnostike. Nasuprot sklonosti ka krvarenjima stoji sklonost ka trombozama odnosno
hiperkoagulabilnim stanjima.
.Najčešće kliničke manifestacije arterijskih tromboza su ishemijska bolest srca, ishemijski
cerebrovaskularni inzulti i trom-boze perifernih arterija, dok se venski tromboembo-lijski fenomeni
najčešće prezentuju kao duboke venske tromboze i/ili embolija pluća.
Iako su tipmboze multifaktorijalni poremećaji, smatra se da do njih dovode poremećaji na nivou:
1. endotela krvnog suda,
2. toka krvi
3. sastava krvi
2
Napredak u razumevanju hemostatskih mehanizama poslednjih godina, doprineo je razjašnjenju
određenih fenomena u nastanku tromboza, pre svega onih zbog poremećaja "sastava krvi".
U skladu sa ovim saznanjima razvio se i termin trombofilije, koji označava "porodičnu ili stečenu abnormalnost
hemostatskih mehanizama koji može dovesti do predispozicije ka trombozama".
O značaju ovih poremećaja govori i činjenica daje gotovo 50% svih venskih tromboza posljedica trombofilija.
Najranije opisana nasledna trombofilija odnosila se na nedostatak antitrombina III (ATIII) a registrovana
je u jednoj norveškoj porodici sa rekurentnim trombozama.inhibitora koagulacije u krvi.
Kasnije su otkrivene nasledne trombofilije izazvane deficitom drugihantikoagulanasa kao što su protein C (PC) i protein S (PS).
Trombofilija zbog nedostatka ATIII, PC i PS beleži se kod 10-18% bolesnika sa trombozom. Otkriće rezistencije aktiviranog faktora VIII (FVIIIa) na aktivirani protein C (APC) a zatim otkriće rezistencije aktiviranog faktora V (FVa) prema APC
predstavlja značajan napredak u izučavanju tromboza.
Ispitivanja su pokazala da se rezistencija FVa na APC, kao najčešća mutacija nalazi
kod 20-40% bolesnika sa venskom trombozom. Urođeni deficit ATIII je sledeća nasledna trombofilija,
dok se polimorfizam gena za protrombin, po nekim autorima, po učestalosti, nalazi odmah iza APC
rezistencije.
PCR tehnika dovela je do otkrića genskih polimorfizama za faktore koagulacije ili njihove inhibitore koji
su takođe odgovorni za nastanak prije svega venskih tromboza. Pored svega razlog tromboze nije
poznat u 35-60% slučajeva. Urođene trombofilije, usled deficita ATIII, PC, PS, rezistencije na APC
nasleđuju se autosomno dominantno, što znači da se kod 50% članova porodice oboljelog nalazi isti
nedostatak.
Venski tromboembolizam je predominantna klinička manifestacija urođene trombofilije najčešće
lokalizovan na neuobičajenim mjestima (donji ekstremiteti, karlica, mezenterijalne vene, cerebralne vene,
plućni embolizam). Obično se manifestuje kao tromboza dubokih vena ili kao plućni embolizam. Druga
klinička stanja udružena sa naslednom trombofilijom su i postflembotrombotični sindrom, ulcera kruris,
varfarinom izazvana nekroza kože, rekurentni spontani abortusi, neonatalna purpura fulminans. Tromboze
se u ovih bolesnika javljaju u mlađem životnom dobu, obično prije 45 godine života, često se ponavljaju i
komplikuju embolijama. Oko 55% osoba sa deficitom AT III, PC i PS imalo je venske tromboze a u 80%
slučajeva tromboza se desila prije 40 godine života.
Vremenom je rastao broj poremećaja za koje je utvrđeno da dovode do nasledne sklonosti ka
trombozama, da bi otkriće aktivirani protein C (APC) rezistencije(U) dovelo do objašnjenja za 20-40%
svih venskih tromboza, a napredak genetike i PCR tehnike do otkrića genskih polimorfizama za faktore
koagulacije ili njihove inhibitore koji su takođe odgovorni za nastanak prije svega venskih tromboza
NASLEDNE TROMBOFILIJE
Nasledne trombofilije Opšta populacija Bolesnici sa trombozom vena
APC rezistencija Deficit antitrombina III Deficit
proteina C Deficit proteina S Protrombin 202120
G>A Polimorfizam gena za trombomodulin
5-7% 0.05% 0.5%
0.1% 1-3% <0.01%
Ostali defekti Hiperhomocistienemija
Disfibrinogenemija Deficit FXII Hipo i
displazmogenemija Deficit TFPI Deficit heparin
kofaktora II Glikoprotein Ilb/IIIa polimorfizam
5% <0.01% 10% <0,l%
3
REZISTENCIJA NA AKTIVIRANI PROTEIN C
Savremena shvatanja kao najvažnije uzroke naslednih trombofilija navode APC rezistenciju čiji je
najčešći uzrok pojedinačna mutacija na genu za faktor V (FV R506OJ, tzv. faktor V Leiden. Na površini
endotelnih ćelija uz prisustvo i trombomodu-lina trombin aktivira protein C do APC koji inaktivira
faktore Va i VIHa uz protein S kao kofaktor.(I2) Aktivirani protein C rezistencija (APC) je najčešća
nasledna trombofilija, koja je prisutna kod 20-40% svih pacijenata sa DVT.(n'23>29'44) Ovaj defekt je
prisutan u oko 4-5% zdravih individua belaca(6) mada se u nekim sredinama ovaj procenat kreće i do
15%.(38) Istovremeno ova nasledna trombofilija je retka u crnaca i među orijentalnim narodima.(18)
APC rezistencija se određuje na osnovu aPTT zasnovanog metoda. U normalnim uslovima dodatak APCa
produžava aPTT, dok se u APC rezistenciji očekivano produženje ne zapaža.(11) Uzrok APC rezistencije
je poremećaj na "cleavage" mjestu na FV na koje deluje APC. U najvećem broju slučajeva to je mutacija
u kojoj je Arg na mestu 506 zamenjen Gln, tzv FV Leiden.(6'14) Pored ove otkrivene su i nove mutacije
Arg je na mjestu 306 zamijenjen Thr (FV Cambridge)(45) ili Gly (FV Hong Kong).(7) Bolest se najčešće
manifestuje venskim trombozama u mlađem uzrastu. Do pedesete godine 30-70 % bolesnika sa
rezistencijom na APC dobije trombozu. U polovine bolesnika tromboza nastaje spontano a kod ostalih je
udružena sa hirurškom intervencijom, imobilizacijom, traumom, trudnoćom porođajem ili korišćenjem
oralnih kontraceptiva. Kod 60% žena kod kojih je tromboza nastala u trudnoći dokazana je rezistencija na
APC.(4)
Dijagnostika ovih mutacija se zasniva na PCR tehnici otkrivanjem heterozigota ili homozigota (rede) na
G1691 - A mutaciju.(6)
Akutnu trombozu kod ovih bolesnika treba liječiti heparinom i oralnom antikoagulantnom terapijom
(OAT). Profilaktična antikoagulantna terapija primenjuje se kod homozigota i heterozigota sa
rezistencijom na APC i kod bolesnika sa dva ili više poremećaja kada je rizik od tromboza povećan.<4>
DEFICIT ANTITROMBINA III
Antitrombin III (AT III) je glavni fiziološki in-hibitor trombina kao i aktiviranih X, IX, XI i XII
faktora.17 U ovim reakcijama ATIII se ireverzibilno vezuje za navedene serinske proteaze stvarajući
komplekse u kojima su obe komponente inaktivi-sane.17 Inhibicija trombina pod dejstvom ATIII je spora
u odsustvu heparina. Heparin ima katalizatorsku ulogu i ubrzava vezivanja ATIII za trombin.
Ove reakcije su ubrzane i do 2000 puta u prisustvi heparina, pa je to i mehanizam njegovog terapijskog
antikoagulantnog dejstva. Sintetiše se u endotelnim ćelijama pod kontrolom gena na hromozomu(I).
O značaju ATIII kao fiziološkog inhibitora koagulacije govori visoka incidenca venskih tromboza u
pacijenata sa urođenim deficitom ATIII.(30' Prevalenca ovog deficita varira među različitim etničkim
populacijama, ali se smatra da se kreće između 1/2000 do 1/5000 u opštoj populaciji, dok se beleži da je
5% svih trombotskih epizoda (prije svega venskih) kod osoba mlađih od 40 godina posledica naslednog
deficita ATIII.(I7) Postoje dva glavna oblika ATIII deficijencije.(30> Tip I se odlikuje istovremenim
smanjenjem funkcionalne aktivnosti i proteinskog antigena, dok se tip II odlikuje abnormalnom
strukturom ATIII pa je funkcionalna aktivnost niža od antigene koncentracije. Otkriveni su brojni
genetski defekti gena za ATIII koji dovode do kvantitativnih i kvalitativnih abnormalnosti. Laboratorijsko
testiranje deficita ATIII zasniva se na hromogenom metodu određivanja aktivnosti ATIII(35) koja je
metoda izbora, dok je ELISA određivanje antigena ATIII dopunski test.
Liječenje akutne tromboze kod bolesnika sa nedostatkom ATIII sprovodi se heparinom u kontinuiranoj
infuziji tako da se aPTT (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme) održava 1.5-2.5 puta duže od
normalnih vrijednosti što zahtijeva i veće doze heparina. Ako se ne postigne adekvatno vrijeme aPTT,
najčešće zbog niske vrijednosti ATIII potrebno je isti nadoknaditi koncentratom ATIII ili plazme.
Poluživot ATIII je 48 sati. Tek kada se postigne adekvatna heparinizacija liječenje treba nastaviti oralnom
antikoagulantnom terapijom. Profilaktičko liječenje treba sprovoditi pre hirurške intervencije i
postoperativno, u toku porođaja i postpartalno, trećem trimestru trudnoće kod dugotrajne imobilizacije.
Profilaksa se sprovodi antikoagulansima i koncentratom ATIII. Dugotrajna antikoagulantna terapija se ne
preporučuje osobama koje nisu imale epizode tromboembolizma.

DEFICIT PROTEINA C
PC je vitamin K zavistan faktor koji ima ulogu u inhibiciji koagulacije, kao i stimulisanju fibrinolize.'6
APC koji nastaje iz PC inhibira FVa i FVIIIa i na taj način spriječava stvaranje FXa i trombina, i
smanjuje stvaranje fibrina. Sintetiše se u jetri, Leyding-ovim ćelijama testisa i epididimisa a pod
kontrolom je gena na hromozomu 2. Aktivacija PC odvija se u prisustvu Ca jona pod dejstvom trombina
koji odvaja peptid aktivacije i nastaje APC. Da bi se odigrao proces aktivacije potrebno je da se trombin
veže za trombomodulin na površini endotelnih ćelija. Na taj način trombin gubi sposobnost djelovanja na
fibrinogen i trombocite a pojačava se njegova aktivnost prema ATIII. Međutim, da bi APC djelovao
neophodno je prisustvo PS koji je vezan za endotel i trombocite i tek tada kompleks ATIII/PS vrši
inaktivaciju FVa i FVIIIa. Kongenitalna deficijencija PC prvi put je opisana 1981. godine,(22), a nakon
toga su opisivani i drugi slučajevrporodičnog deficita PC. Deficit se nasleđuje autozomno dominantno i
klinički se mani-festuje prije svega venskim trombozama, kao i većina drugih naslednih trombofilija.
Heterozigotna PC deficijencija se otkriva u oko 5% svih pacijenata sa venskim trombozama/19) dok se
deficit PC nalazi u 1/200 do 1/300 individua u opštoj populaciji/34'
Na osnovu imunološkog i funkcionalnog ispitivanja PC deficijencija se klasifikuje na tip I i II. Tip I je
značajno češći i karakteriše se sniženom aktivnošću i antigenom, dok u tipu II postoji normalan ukupni
nivo (antigen), ali snižena funkcionalna aktivnost/1^ Ukupno 160 mutacija gena za PC je opisano do 1995.
godine.
Rutinsko određivanje PC podrazumeva hromogeni i koagulacioni test, dok je ELISA test dopunski
Liječenje akutnih tromboza u bolesnika sa deficitom PC i PS sprovodi se heparinom tako da se aPTT
održava 1.5-2.5 puta duže od normalne a zatim se nastavlja sa oralnom antikoagulantnom terapijom. Kod
homozigota može se davati supstitucija koncentratom PC ili plazme. Poluživot PC je 8 sati. Kod
bolesnika sa PC deficitom kontraindikovano je započinjati liječenje oralnim antikoagulansima zbog
nastanka nekroze kože. Kod tih bolesnika sa nekrozom treba obustaviti recimo kumarin, primijeniti K
vitamin, koncentrat PC ili plazmu uz heparin.
DEFICIT PROTEINA S
PS je takođe vitamin K zavistan faktor koji je kofaktor u inkativaciji FVa i FVIIIa pod dejstvom
APC/17) Normalno je oko 60% cirkulišućeg PS vezan za C4b - vezujući protein, i promjene njegovog
nivoa u plazmi, mijenjaju i nivo slobodnog PS. Kako je jedino u slobodnom obliku PS aktivan, na taj
način C4b vezujući protein na određen način reguliše i antikoagulantnu aktivnost PC - trombo-modulin -
PS sistema
Kongenitalna PS deficijencija je opisana 1984 godine u više porodica sa istorijom rekurentnih venskih
tromboza/8i42) Heterozigotna PS deficijencija se opisuje kao čest uzrok venskih tromboza, i javlja se u oko
5% svih tromboza
Postoje tri oblika deficita PS. U tipu I postoji smanjenje ukupnog PS, što rezultuje i smanjenjem
slobodnog PS.(15) U tipu II totalni PS antigen je normalan,
ali su slobodni PS, kao i PS aktivnost sniženi. Ovo je verovatno posljedica poremećaja PS ili C4b
vezujućeg proteina U tipu III koji je redi ravnoteža između slobodnog i vezanog PS je poremećena u
korist vezanog, što uzrokuje nizak nivo slobodnog PS/9) Aktivnost PS se određuje koagula-cionim testom,
koji može da da lažno negativan rezultat u slučaju APC rezistencije, dok se ukupni i slobodni PS antigen
određuju ELISA testom/17'
PROTROMBIN 20210 G>A
Protrombin 20210 G>A gen mutacija uz povišen nivo protrombina je opisana kao nezavisni
faktor rizika za nastanak venskih tromboza.(37) Pojedinačna mutacija G20210-A mutacija je pronađena u
18% pacijenata sa trombozama i u oko 1% opšte populacije a udružena je sa povišenim nivoom
protrombina/37' Novije studije su ukazale na sličnu incidencu ovog alela u normalnoj populaciji, mada je
incidenca mutacije kod pacijenata sa trombozama niža (55.5 i 7.1%), i nije potvrđena korelacija sa
povišenim vrednostima protrombina/10'25' Ovakav nalaz je onemogućio da se nivo protrombina koristi kao
"screening" test za ovu naslednu trombofiliju, tako da je PCR ispitivanje ove genske mutacije jedini način
dokazivanja/17'37'
5
POLIMORFIZAM GENA ZA TROMBOMODULIN
Trombomodulin (TM) igra ulogu receptora za trombin na endotelnim ćelijama, i na taj način aktivira
PC. Analizom 5' regiona gena za TM otkrivene su mutacije udružene sa rizikom za arterijsku
trombozu/26' ali novija ispitivanja ukazuju i na mogućnost da su ovi polimorfizmi nezavistan faktor rizika
i venskih tromboza/17'
DISFIBRINOGENEMIJA
Kongenitalna disfibrinogenemija je opisana u preko 100 slučajeva, a neki autori navode da na ove
poremećaje otpada oko 1 % svih neobjašnjenih venskih tromboza, iako za potpuniju analizu nedostaje
dovoljan broj studija. Poremećena funkcija fibrino-gena se dijagnostikuje relativno lako na osnovu
trombinskog vremena, pa jednostavna "screening" dijagnostika omogućava lakše testiranje ove u odnosu
na druge trombofilije/17'
DEFICIT FXII
Deficijencija faktora XII je opisana kao faktor rizika za nastanak kako arterijskih, tako i venskih
tromboza,(24) ali ovo nije potvrđeno u drugim studijama, tako da uprkos visokoj incidenci ove deficijencije
u zdravoj populaciji (1.5-3%),(23) određivanje aktivnosti FXII nije ušlo u rutinsko ispitivanje
prilikom sumnje na trombofiliju.
HIPERHOHOCISTEINEMIJA
Hiperhomocisteinemija za koju je bilo poznato daje razlog arterijskih tromboza, u visokom procentu
je i faktor rizika za venske.(12>17>
Pokazano je da povećani nivo i FVIII i homo-cisteina(29) mogu da budu udruženi sa postojanjem venskih
tromboza mada njihov nivo u mnogome zavisi od uticaja faktora sredine.
OSTALI DEFEKTI
Nalaz o udruženosti deficita određenih činilaca hemostaze sa venskim trombozama i jasno definisanim
trombofilijama, prisutan je i kod suspektnih deficita inhibitora tkivnog puta koagulacije
(TFPI)_(12,17)
Hipo- i displazminogenemija opisani su u literaturi kao veoma rijetki uzroci naslednih trombo-za (i2,i7)
pove(
trombozu. Dokazano je da mlađe osobe sa akutnim infarktom miokarda imaju umanjenu fibrinolitičku
aktivnost zbog povećanog nivoa PAI 1 .
Nasledne trombofilije kao što su polimorfizam metil tetrahidrofolat reduktaze nisu definitivno vezani sa
poremećajima sistema koagulacije već utiču na ostale komponente hemostaze.
KOMBINOVANI DEFEKTI
Mada su kombinovani defekti deficita AT III, PC i PS opisani oni su izuzetno rijetki. Takođe opisana
je kombinacija defekta Faktora V Leiden u kombinaciji sa nedostatkom ATIII, PC I PS. Opisane su
familijarne trombofilije sa venskim trombozama u kombinaciji FV Leiden sa deficitom ATIII ili PS.<28>
6
STEČENE TROMBOFILIJE
Prikazane su stečene trombofilije, odnosno sekundarna protrombotska stanja.
Po učestalosti i značaju od stečenih trombofilija najznačajnije mjesto zauzima ona izazvana lupus
antikoagulansom odnosno, antifosfolipidnim antitijelima.
Antifosfolipidna antitjela Arteficijelne površine
(valvule)
Hiperhomocisteinemija Oralni kontraceptivni
Paroksizmalna noćna he
Ateroskleroza moglobinurija
Trombocitopenijska
Imobilizacija trombotična purpura
Mijeloproliferativne
Postoperativna stanja bolesti
Obimne traume Dijabetes
Vaskuliti Hiperlipidemija
Hiperviskoznost Heparin indukovana
Nefrotski sindrom trombocitopenija
Maligna oboljenja Sepsa
Trudnoća i postpartalni L-asparaginaza
period GM-CSF
Godine Gojaznost

TROMBOFILIJA IZAZVANA LUPUS ANTIKOAGULANSOM
U bolesnika sa lupus antikoagulansom (LA) rekurentne tromboze opisuje se u oko 60% slučajeva.
Prvi put je dokazan u sistemskom eritemskom lupusu (35%) po čemu je dobio ime. LA je imuno-globulin
klase IgG i IgM uperena protiv protein-fo-sfolipidnog kompleksa koji često uključuje beta 2 glikoprotein i
protrombin.
Antifosfolipidna antitijela, odnosno, LA inhibira fosfolipide u reagensu za određivanje aPTT zbog čega je
to vrijeme produženo. Poznato je da produženo aPTT prati krvarenje, međutim kod bolesnika sa LA
nastaju tromboze. Mehanizam nastanka tromboza je nepoznat. Prisustvo LA uz postojanje nalaza
tromboze, spontanog pobačaja ili tromboci-topenije predstavlja primarni fosfolipidni sindrom. U 70%
bolesnika sa LA dokazuju se i antikardi-olipinska antitijela ELISA metodom a postoji i lažno pozitivan
test na sifilis (VDRL).
Liječenje akutne tromboze sprovodi se hepari-nom a zatim oralnim antikoagulansima uz održavanje INR
3-3.5. Prevencija se preporučuje kod hi-rurških intervencija, imobilizacija trudnoće i porođaja. U lečenju
se koriste još aspirin, pronison, imunoglobulini, plazmafereza i imunosupresivi.

RIZIK UZIMANJA ORALNIH KONTRACEPTIVAI TRUDNOĆE ZA RAZVOJ STEČENE
TROMBOFILIJE
Procenjuje se da je rizik nastanka venskih tromboza kod žena koje ne uzimaju oralne kontra-ceptive 0.4 -
0.8 na 10 000 stanovnika godišnje. Incidenca dubokih venskih tromboza (DVT) kod žena koje koriste
kontraceptive iznosi 3.0 na 10 000 za isti period, dok u osoba sa dokazanom mutacijom FV Leiden
incidenca iznosi 28.5 na 10 000. Prisutne su značajne varijacije u odnosu na etničku pripadnost a postoje i
značajne geografske razlike.
Venski tromboembolizam uključujući i fatalnu emboliju pluća je važan uzrok morbiditeta i mortaliteta u
trudnoći. Rizik za trombozu postoji najmanje 6 nedelja nakon porođaja. Navode se podaci da se u 60%
slučajeva trudnica koje su razvile, po prvi put, DVT kao razlog nalazi APC rezistencija. Zbog ovih i
ovakvih rizika preporučeni su brojni tromboprofilaktički protokoli u toku trudnoće kod osoba sa
dokazanom trombofilijom. U prevenciji DVT, neki autori, tokom prvog i trećeg tri-mestra preporučuju
heparin sa supstitucijom oralnom antikoagulantnom terapijom u drugom tri-mestru. Drugi primenjuju
heparin u drugom i trećem trimestru s.c. na 12 sati i 6 nedelja postpartalno. Danas brojni kliničari
7
sugeriraju davanje heparina tokom čitave trudnoće sa nastavkom oralne antikoagu-lantne terapije u
trajanju do 2 mjeseca nakon porođ-jaja. Žene koje planiraju trudnoću treba da obustave antikoagulantnu
oralnu terapiju i nastave sa heparinom s.c. U ove svrhe koristi se i nefrakcionirani i niskomo-lekularni
heparin. Kod niskomolekularnog heparina nije neophodan strogi monitoring.
DIJAGNOSTIKA TROMBOFILIJA
Za ova stanja ne postoje validni "screening" testovi. Zato je neophodno koristiti trombofilija
"panel".
Ovo predstavlja skup način testiranja i vrlo često je teško odrediti pacijente koje bi trebalo testirati na
prisustvo trombofilije. Upravo iz tog razloga pokušaji da se pronađu testovi koji bi mogli da predstavljaju
jeftini i široko dostupan "screening za testiranje prisustva trombofilija su predmet intere-sovanja
poslednjih godina.(30>33) Najveći napredak u tom smislu napravljen je uvođenjem Acticlot V-out testa,
American diagnostica, 1998, koji može biti od koristi u dijagnostičkom algoritmu za trombofilije (APC
rezistenciju, ali i da ukaže na suspektni deficit PC, PS ili ATIII).
Rutinski testovi:
APC rezistencija (modifikovano aPTT),
hiperhomociteinemija
aktivnost PC
aktivnost PS
ATIII aktivnost
Protrombin 20210 mutacija (PCR tehnika)
LA senzitivni (niski fosfolipidi) aPTT
Dodatni testovi (manji prioritet):
TT- trombinsko vrijeme (disfibrinogenemija)
plazminogen aktivnost i antigen
alfa-2 antiplazmin t-PA aktivnost i antigen heparin kofaktor II aktivnost
Potvrdni testovi:
FV Leiden (PCR tehnika)
ATIII, PC, PS antigen (ELISA)
DRVVT, DRVVT uz fosfolipide, heksagonal-na inhibicija fosfolipida, antikardiolipinska antitela (IgG,
IgM) (ELISA).
Eventualni testovi:
polimorfizam metilentetrahidrofolat reduktaze
GPIIb/IIa polimorfizam
lipoprotein (a)
TFPI aktivnost i antigen
BOLESNICI KOJE TREBA TESTIRATI NA TROMBOFILIJU
Testiraju se pacijenti ukoliko je kod njih prisutan jedan ili više sledećih kriterijuma:
- pozitivna porodična ananmneza
- rekurentne idiopatske tromboze
- tromboze u mlađem životnom dobu (<40 godina)
- tromboze nakon trivijalnih provokacija
- udruženost arterijskih i venskih tromboza
- udruženost tromboze i spontanih pobačaja
- tromboze neobičnih lokalizacija
- kumarinom indukovana nekroza kože
- neonatalna purpura fulminans
Aktivan stav čak podrazumeva ispitivanje na trombofilije svih pacijenta koji razvijaju venske tromboze u
situacijama koje nisu posledica malig-niteta, velikih hirurških intervencija, trudnoće i porođaja i/ili
dugotrajne imobilizacije, bez obzira na godine jer se prisustvo jasno definisanih trombofilija otkriva u
skoro 60% svih venskih tromboza.

Pacijente treba testirati na trombofilije, kada prođe akutna faza tromboze, kada se isključe stečena stanja
koja mogu da uzrokuju poremećaje (trudnoća, oboljenja jetre i bubrega, kontraceptivne pilule,
zapaljenjski procesi). S obzirom da oralna antikoagulantna terapija utiče na PC, testove treba izvoditi
najmanje deset dana nakon isključenja ove terapije. Iako heparin takođe utiče na kaogulacione testove za
trombofilije, smatra se daje, ukoliko je to neophodno, moguće ispitivati pacijente, pre svega ukoliko su na
terapiji niskomolekulskim heparinom.
Ispitivanje pacijenata na trombofilije treba da se vrši u specijalizovanim laboratorijama, pod nadzorom
obučenih lekara, jer selekcija pacijenata, izvođenje i interpretacija testova zahtijevaju visoku
obučenost i iskustvo. Ukoliko se utvrdi abnormalnost testove treba ponoviti, da bi se potvrdila dijagnoza,
a kod naslednih trombofilija treba sprovesti porodično ispitivanje.
TRETMAN AKUTNIH VENSKIH TROMBOZA
Tretman akutnih venskih tromboza u bolesnika sa naslednom trombofilijom sličan je tretmanu pacijenata
sa stečenim defektima. Heparin se ordinira u infuziji sa 1300 U na sat nakon bolusa od 5000 U sa
održavanjem indeksa aPTT 1.5-2.5. Heparin se daje najmanje 5 dana ili do INR (Internacionalni indeks -
odnos protrombinskog vremena bolesnika prema kontroli) ne bude < 2.0. Terapijski indeks INR treba da
se održava između 2.0 - 3.0. Lečenje se nastavlja kumarinom vodeći računa o riziku nastanka nekroze
kože kod deficita PC i PS te se nastavak lečenja oralnim antikoagulansima - kumarinom započinje
dozama manjim od 10 mg dnevno.
Bolesnici sa naslednom trombofilijom i prvom epizodom venske tromboze treba da budu na antikoagulantnoj
terapiji 6 mjeseci sa održavanjem INR 2.0-3.0. Kod bolesnika koji nemaju trombofiliju antikoagulantni
tretman od 6 mjeseci pokazao se superiornijim nego 6 nedelja. Obzirom na činjenicu da trombofilija
predstavlja permanentni rizik tretmana u trajanju od 6 mjeseci je optimalno vrijeme u ovih bolesnika.
41 Asimptomatski članovi porodice, zahtjevaju praćenje i profilaksu u visoko rizičnim situacijama
(hirurška intervencija, trudnoća, dugotrajna mobi zacija), uz izbegavanje drugih faktora rizika tromboze
(oralni kontraceptivi).
Umjesto zaključka a u svjetlu svih napriji navedenih činjenica neophodno je istaći da se dan trombofilije
nameću kao veoma značajan problem medicinskoj praksi i po učestalosti u nastanku pri svega, venskih
tromboza i po ozbiljnosti stanja posledica koje one izazivaju. Prepoznavanje i pr vencija epizoda
tromboza sa pretpostavljeno trombofilijom može značajno da utiče na incidenc morbiditeta i da smanji
broj fatalnih ishoda. Kl nička naslućivanja i izbor pacijenata za testiranje r trombofiliju zahtijeva veoma
složene, savremer i izuzetno skupe dijagnostičke procedure zbc čega je taj postupak delikatan i mora
biti veorr racionalan.
Na kraju iz svega proizilazi da visokospecjalizovana zdravstvena institucija tipa kliničko centra treba i
mora da raspolaže opremom i timoi stručnjaka, gdje hematolozi- eksperti za hemostaz imaju odlučujući
uticaj, za otkrivanje i prevenciju pretrombotičkih stanja i odgovarajući tretman tromboz; Koliko se svijet
danas ozbiljno odnosi prema ovor problemu govori brojnost organizovanih centara z trombozu i
hemostazu, čemu treba biti napredan.

koliko sam ja shvatila to mozebti opasno po zivot?