Terapija infertiliteta

od HappyGirl 22/12/2007, 11:15

TERAPIJA INFERTILITETA

Lečenje infertiliteta može biti medikamentno, hirurško ili kombinovano.Terapija je uslovljena adekvatno sprovedenom dijagnostikom. U poslednjih desetak godina učinjen je veliki napredak u dijagnostici i terapiji muškog infertiliteta. Medikamentna terapija se nije bitno promenila, ali su zato usavršavanjem hirurške tehnike, posebno uvodjenjem mikrohirurgije, kod određenih poremećaja znatno proširene terapijske mogucnosti, kao i njihov uspeh. Ipak, najveći znacaj ima uvođenje metoda in vitro obrade sperme i asistirane reprodukcije u tretman muškog infertiliteta.

MEDIKAMENTNA TERAPIJA

Medikamentna terapija koja nam stoji na raspolaganju u terapiji infertiliteta je
veoma oskudna. Pored hormonskih preparata, na raspolaganju su nam lekovi koji utiču na povećanje pokretljivosti spermatozoida, vitaminski preparati i antbiotici za lečenje genitalnih infekcija. Hormonska terapija je veoma efikasna kod malog broja pacijenata sa dijagnostikovanom insuficijencijom na nivou hipofize. Kod ovih pacijenata su vrednosti FSH i LH ispod ili na donjoj granici normale.
Za zapocinjanje spermatogeneze neophodan je LH radi stimulacije lučenja zadovoljavajuće doze testosterona. Ovaj efekat se postize davanjem Pregnyl- a u dozi od 1000 do 5000 IJ 2 puta nedeljno.Ova terapija se daje do uspostavljanja pun androgenizacije što može potrajati i više meseci, a zatim se sa ciljem uspostavljanja spermatogeneze dodaje i FSH koji sadrže preparati Pergonal ili Humegon ( 75 IJ FSH i 75 IJ LH ).
Ova terapija je dugotrajna i veoma skupa, a kao pozitivan efakat se smatra ukoliko se postigne 5 miliona spermatozoida u mililitru sperme što je kod ovih pacijenata dovoljno da dovede do trudnoće.
Hormonska terapija se moze primenjivati i kod pacijenata sa normalnim hormonskim statusom.U ovim slučajevima terapija je empirijska, bazirana na iskustvu da ovi preparati mogu da dovedu do povećanja broja i kvaliteta spermatozoidia.Pretpostavlja se da je mehanizam dejstva u stimulaciji povećane produkcije testosterona što indirektno utiče i na spermatogenezu. Ukoliko se analizira efekat ove terapije u masi pacijenata koji je primaju, ona nema veliki efekat; samo kod malog broja pacijenata terapijom se postiže trudnoca. Ipak ovaj oblik terapije se često primenjuje kod oligospermije jer su izuzetno retki neželjeni efekati i komplikacije, a jedan broj pacijenata ipak od nje beneficira. U tu svrhu se daju antiestrogeni, Klomifen u dozi od 50 mg dnevno ili Tamoxifen ( Nolvadex ) u dozi od 20 mg dnevno. I u ovim slucajevima je terapija dugotrajna, minimalno traje 3 meseca da bi se postiglo poboljšanje,a po potrebi se moze produžiti. Posle prvog meseca terapije treba proveriti spermogram, da bi se otkrili pacijenti koji reaguju paradoksalno, smanjenjem broja spermatozoida. U tim slucajevima, treba prekinuti terapiju, a ovaj efekat je obično reverzibilan. Pregnyl i Pergonal se takodje mogu koristiti u cilju empirijske terapije oligospermije kod pacijenata sa normalnim hormonskim statusom, ali efekti nisu znacajno bolji u odnosu na antiestrogone, mada je cena znatno viša.
Iako je testosteron neophodan u procesu spermatogeneze, nije se pokazao efikasnim u terapijske svrhe. Sintetski testosteroni ( Halotestin, Andriol ) samo kod malog broja pacijenata dovode do poboljšanja u broju i pokretljivosti spermatozoida. Smatra se da su moguci negativni efekti česti ( oštećenje jetre ) što čini da se ova terapija retko koristi. Prirodni testosteron se moze davati u velikim dozama ( 250 mg intramuskularno 1 x nedeljno tokom 2 meseca) sa ciljem da se prvo izazove supresij spermatogneze posle koje se očekuje povećana proizvodnja kvalitetnijih spermatozoida. Iako je ova terapija efikasna ona je i rizična; kod jednog broja pacijenata, supresija i azoospermija ostaju trajne
U hormonsku terapiju u širem smislu spadaju i preparati koji se koriste u cilju terapije imunog infertiliteta. Prisustvo antispermatozoidnih antitela koji smanjuju pokretljivost spermatozoida zahteva terapiju kortikosteroidima. Najčesšće se prepisuje Pronison u dozi od 10 do 20 mg dnevno u trajanju od nekoliko meseci, odnosno do nestajanja antitela. Ukoliko se koriste veće doze potrebno ih je dozirati prema menstrualnom ciklusu supruge, pocinje se 21. dana u trajanju od 7 dana tokom 3 ciklusa , ali su tada komplikacije češće i izraženije i manifestuju se povećanjem krvnog pritiska, gastrointestinalnim smetnjama,i psihickim promenama. S obzirom na obimne nuz efekte ove terapije kao I vrlo oskudne pozitivne efektea, sada se smatra da dokazani imuni infertilitet treba lečiti intrauterinom inseminacijom.
Suštinu lečenja predstavlja obrada spermatozoida kojima se oni “očiste” od blokirajućih antitela.
Genitalna infekcija kao jedan od uzroka infertiliteta mora biti lečena, međutim mora se naglasati da svako prisustvo bakterija u spermi ne znači i infekciju. Prostatis najbolje reaguje na dugotrajnu terapiju Bactrim - om. Epididimitis se leči polusinteskim penicilinima (Pentrexyl ) ili cefalosporinima. Infekcije izazvane mikoplazmom i klamidijom koje se sve cesce dijagnostikuju se tretiraju tetraciklinima ili hinolonima ( Visiren, Cenin ).
Za lecenje astenospermije na raspolaganju su nam 3 preparata, Trental ( pentoxyfilin ) Padutin ( kalikrein ) i Proxeed ( carnitine ). Mehanizam dejstva nijednog od ovih preparat nije jasan.
Arginin , kao nukleinska kiselina, u većim dozama I uz dugotrajnij korišćenje može da utiče na povećanje broja I pokretljivosti spermatozoida.
Od vitaminskih preparata ustanovljeno je da vitamin E i C imaju pozitivan efekat na spermatogenezu i preporučuju se u terapiji infertiliteta. Od oligoelemenata koriste se selen I Zink. Sa zinkom treba biti oprezan, jer dugotrajno korišćenje u većim dozama može biti kontraproduktivno. Koristan je posle inefkcija, naročito infekcija prostate.

HIRURSKA TERAPIJA

Hirurška terapija ima značajno mesto u terapiji infertiliteta muškarca.
Dijagnostikovana varikocela se hirurški rešava podvezivanjem testikularne vene na u nivou prepone. Operacija je kratkotrajna, moze se raditi i u lokalnoj anesteziji, komplikacije su retke i malobrojne. Intervencija se sve češće radi laparaskopski. Hirurški se leče i nespušteni testsi, bilo njihovim spuštanjem u mošnice ili odstranjivanjem, ukoliko se proceni da im je funkcija u potpunosti oštećena. Mikrohirurske metode se koriste u cilju rešavanja opstruktivne azoospermije. Ovim operacijama prethodi adekvatna dijagnostika i potvrda da je spermatogeneza očuvana.Nažalost, nisu svi oblici opstruktivne azoospermije pogodni za hirurško lečenje. Najbolji efekat se postize premošćavanjem ( anastomoza ) prepreka na nivou repa epididima koje mogu biti posledica infekcija ili poremećaja u razvoju. Sto je prepreka bliza glavi epididime, cak i tehnički uspešno izvršena operacija ne garantuje uspeh jer su ovako dobijeni spermatozoidi nedovoljnon zreli i slabo ili potpuno nepokretni. Operacija se vrši ambulantno, u lokalnoj ansteziji. Pristup testisu se ostvaruje kroz rez na skrotumu Pre nego što se pristupi izvođenju anastomoze mikroskopski se proveri prisustvo spermatozoida iznad mesta prepreke. Uspeh ovih operacija iznosi do 30 %, čega pacijenti koji im se podvrgavaju moraju biti svesni. Posle hirurskih intervencija često je potrebno nastaviti sa medikamentnom terapijom. Posle operacije varikocele, smatra se da se bolji efekat može ostvariti dodavanjem nekih od hormonskih preparata, ili preparata koji uticu na pokretljivost. Kod lakših oblika varikocele, medikamentna terapija moze da prethodi operaciji. Posle operacija na izvodnim kanalima, mogu se davati male doze kortikosteroida koje sprečavaju stvaranje otoka na mestu anastomoze.

IN VITRO OBRADA SPERMATOZOIDA

Sa metodama in vitro obrade sperme se započelo u sklopu terapije ženskog infertiliteta, arteficijelne inseminacije i in vitro fertilizacije kod pacijentkinja sa neprohodnim tubama. Međutim, ove metode su se ubrzo pokazale efikasnim i u lecenju infertiliteta muškarca. Cinjenica je da su rezultati inseminacija ili in vitro fertilizacija sa spermom losijeg kvaliteta slabiji u odnosu na one slucajeve kada nema promena u spermogramu, ali ipak ovim metodama se nudi mogućnost jednom broju pacijenata da postanu očevi. Postoji više metoda koje se koriste , ali svima je cilj da se izdvoje spermatozoide od seminalne plazme, i da se izvrši selekciju najpokretljivijih morfološki očuvanih spermatozoida.
Kod nas je najvise u upotrebi " swim - up " metoda. Posle likvefakcije, uzorci od 0,5 do 1 ml sperme se stavljaju u epruvetu i preliju sa 2 ml specijalnog medijuma. Inkubacija se vrsi u trajanju od 1 sata, a zatim se sa vrha aspirira sadržaj u kome se očekuje prisustvo pokretnih spermatozoida. Ovako obrađeni spermatozoidi se mogu koristiti u raznim oblicima asistirane reprodkcije kao što su intrauterina inseminacija ( IUI ) , gamet intrafalopian trasfer ( GIFT ), in vitro fertilizaciju ( IVF ).

Nisu svi uzorci sperme pogodni za in vitro obradu. Minimalno, u uzorku sperme mora biti bar 5 miliona spermatozoida. Ukoliko su spermatozoidi dobre pokretljivosti, broj spermatozoida može biti i nešto manji. Smatra se da insemninaciju ne treba raditi ukoliko se posle obrade ne izdvoji bar 700 000 spermatozoida u 0,5 ml. Indikacije za primenu ovih metoda su razni oblici oligospermije koji se ne mogu na drugi nacin tretirati, oblici imunog infertiliteta i slučajevi infertiliteta nepoznatog uzroka. Usavršavanjem ovih tehnika razvijaju se i nove mogućnosti kao što su mikroaspiracija spermatozoida iz epididima, i mikroinjekcija spermatozoida u jajnu ćeliju sto teoretski daje mogućnost izazivanje trudnoće sa samo jednim spermatozoidom.

U metode in vitro obrade sperme spada i krioprezervacija.
Krioprezervacija je prvo korišćena u veterinarskoj medicini za masovnu inseminaciju krava. U humanoj medicini je počela da se primenjuje za čuvanja sperme radi kasnije inseminacje kod pacijenata koji su zbog karcinoma morali biti izloženi terapijskim procedurama koje izazivaju azoospermiju. Kako je ustanovljeno da procenat izazvani trudnoca nije bitno manji ukoliko sa radi sa prethodno zamrznutom spermom, indikacije za ovu metodu su proširene. Sada se koristi i za akumulciju spermatozoida iz više uzoraka kod pacjenata sa oligospermijom, za obezedjivanje sperme kod pacijenat koji su duze odsutni radi omogucavanja inseminacije u vreme ovulacije supruge i kod donor inseminacije. Krioprezervacija je metoda naglog zamrzavanja sperme u tecnom azotu na temperaturu od - l96 . Pred zamrzavanje , uzorak sperme se meša sa odgovarajucim medijumom u ciluj zaštite spermatozoida. Nažalost kod nas ne postoje banke sperme koje bi omogućile širu primenu krioprezervacije. Heterogna donor inseminacija takodje predstavlja jedan od oblika in vitro obrade sperme. Kod jednog broja pacijenata, kod kojih se drugim terapijskim metodama ne može uticati na njihovu sposobnost da izazovu trudnoću, predlaže se donor inseminacija ili inseminacija sa mešanom spermom ( sopstvenom i dobrovoljnog davaoca ). Kriterijumi koje davaoci sperme moraju da zadovolje su strogi. Ne smeju imati naslednu bolest, homoseksualne kontakte, biti promiskuitetni, imati genitalnu infekcije, hepatitis i naravno sidu..
Za parove koji nemaju a žele dete ukoliko se sve prethodne metode pokažu bezuspešnim na treba bežati ni od rešenja koje je istovremeno veoma humano a to je usvajanje deteta.

od Marija86 26/10/2010, 10:04

Procitala sam..i moram da napomenem da deo u kom pise da Andriol ne daje rezultate nije tacan...i kod nas i kod jos jednog para je doslo do poboljsanja iako je alaz bio 0... Wink