O hormonima i problemima- predavanje prof. Vojvodic

Pogledaj prethodnu temu Pogledaj sledeću temu Ići dole

O hormonima i problemima- predavanje prof. Vojvodic

Počalji od nabla taj 2009-04-03, 00:04

Predavanje V
doc Lj. Vojvodić

Menstruacija i poremećaji menstrualnog ciklusa

Pod normalnim uslovima, posle ovulacije i nakon sekretorne faze, usled pada koncentracije estradiola i progesterona dolazi do nastajanja menstruacije.

Anomalije ritma ciklusa obuhvataju:


  • Amenoreju
  • Oligomenoreju
  • Polimenoreju
  • Metroragiju - nepravilno krvarenje, koje se javlja u potpuno nepravilnim vremenskim intervalima, nezavisno od ciklusa i koje može biti veoma dugotrajno i obilno.
    Nenormalan tip krvarenja predstavlja krvarenja, koja su vezana za ciklus i koja nastaju pri očuvanom ciklusu. Tu spadaju:
    - Intermenstrualna krvarenja
    - Premenstrualna krvarenja
    - Postmenstrualna krvarenja
    - Menoragija
    - Hipermenoreja
    - Hipomenoreja

    Intermenstrualna krvarenja - između 12. - 16. dana, slabije od normalne menstruacije, kraćeg trajanja. Nastaje kao posledica naglog pada estrogena.
    Premenstrualno krvarenje (spoting)- koje nastaje kao posledica poremećaja funkcije žutog tela i nedostatka progesterona. Da bi se ovo krvarenje sprečilo mogu se dati gestageni - 2 dana pre nego što počne ovo krvarenje, a ovo krvarenje, može nastane nekada i 10 dana pre početka menstruacije i da se održava do same menstruacije.

    Postmenstrualno krvarenje - koja mogu da nastanu iz različitih razloga, mogu biti:
    - zapaljenjski procesi
    - endometritis
    - usporena regeneracije endometrijuma
    - neadekvatna deskvamacije endometrijuma

    Terapija je u zavisnosti od uzroka. Ako se radi o infalmaciji, koriste se antibiotici, međutim, pošto se najčešće radi o ne adekvatnoj deskvamaciji endometrijuma, preporučuje se 7 dana pre početka menstruacije, primena kombinovanih estrogensko - gestagenskih preparata.

    Menoragija - je krvarenje koje traje duže od 7 dana.

    Hipermenoreja - ne traje duže od 7 dana, ali se radi o veoma obilnom krvarenju. U oba slučaja (90%), uzrok je organske prirode.

    Hipomenoreja - čiji uzrok može biti Ašermanov proces, TBC. Promene u uterusu se mogu dijagnostikovati HSG - om.


Disfunkcionalna krvarenja

Pod disfunkcionalnim uterusnim krvarenjima podrazumevaju se krvarenja, koja nisu uzrokovana organskim uzrocima, tumorima, trudnoćom, sistemskim ili hematološkim poremećajima. To je više simptom različitih oboljenja, a ne samostalna bolest.

U najvećem broju slučajeva radi se o poremećajima hipotalamusno - hipofizarno - ovarijalne osovine, bolje rečeno o anovulaciji, gde isti faktor može da dovede do pojave i amenoreje i disfunkcionalnih krvarenja, u zavisnosti od hormonskog statusa. Krvarenje može biti epizodično ili različite dužine i trajanja. Disfunkcionalna krvarenja se najčešće javljaju u adolescenciji i perimenopauzi.

U adolescenciji - ova krvarenja najčešće nastaju zbog nezrelosti cikličnog centra u hipotalamusu, gde estrogeni nisu u stanju da izazovu mehanizam pozitivnog povratnog dejstva, odnosno ovulaciju, što dovodi do njihove iregularne produkcije. Obično se kod pacijentkinja u adolescenciji radi o niskim vrednostima gonadotropina, pri čemu su FSH i LH niži u odnosu na zdrave žene.

U perimenopauzi - poremećaj najčešće nastaje na nivou ovarijuma, koji je iscrpeo svoje funkcionalno adekvatne folikule, tako da preostali folikuli nisu u stanju da reaguju na adekvatnu stimulaciju. Vrednosti gonadotropina su povišene ( i FSH - a i LH - a).

U generativnom periodu - disfunkcionalna krvarenja se viđaju dosta često, čak i do 20% ginekološke patologije uopšte. Hormonski profil kod ovih pacijentkinja pokazuje epizodične fluktuacije LH, adrogena i estrogena, pri čemu je koncentracija LH i estrogena, estrogena u formi estrona, najčešće povišena. Međutim, koncentracija FSH, ne pokazuje epizodične fluktuacije i najčešće je niska, odnosno na donjoj granici normale.

Poremećaj može nastati:
- na nivou hipotalamusa, bez obzira da li se radi o neadekvatnoj telesnoj težini, stresu
- na nivou hipofize, sa neadekvatnom sekrecijom gonadotropina.
- na nivou jajnika, usled nezrelosti, usled neadekvatnih, iscrpljenih folikula.
- na nivou perifernog tkiva u kome može da nastane konverzija androstendiona u estron.
- na nivou uterusa, odnosno na nivou endometrijalnih prostaglandina.

U poslednje vreme se navodi da su prostaglandini neadekvatni i neizbalansirani. Naime, utvrđeno je da je koncentracija PgF2a snižena, takođe da je koncentracija PgE2 nešto snižena, ali ne toliko koliko je snižena koncentracija PgF2a, tako da je odnos PgF2a prema PgE2 snižen i smatra se da ovaj poremećaj prostaglandina i njihov snižen odnos nastaje kao posledica smanjene sinteze, odnosno izostanka sinteze progesterona, tako da to sa svoje strane dovodi do relaksacije zida arterija i miometrijuma, pri čemu nastaju preobilna bezbolna krvarenja i izostaje dismenoreja koja se inače viđa.

Postoje određene kategorije disfunkcionalnih krvarenja:

- probojna estrogenska krvarenja
- krvarenja usled pada estrogena
- probojna progesteronska krvarenja
- krvarenja usled pada progesterona

Probojna estrogenska krvarenja

U okviru hronične anovulacije, najčešće se radi probojnim estrogenskim krvarenjima (2 tipa):

1. usled nedostatka estrogena - endometrijum je tanak. Krvarenja su prolongirana, ali veoma oskudna.

2. usled viška estrogena, odnosno, u trenutku kada nastaje relativni nedostatak estrogena. Kod ovih krvarenja postoji jedan period amenoreje, a zatim dolazi do nastajanja disfunkcionalnog krvarenja.
Ako se pacijentkinji, kod koje je učinjena obostrana ovarijektomija, u dužem vremenskom periodu daju samo estrogeni, nakon 7 - nedelja doći će do nastajanja krvarenja iako se estrogeni ne obustavljaju. Daju se u istoj dozi, ali ta doza nije dovoljna za održavanje endometrijuma.

Isto se dešava i u ciklusu u kome nije došlo do rupture folikula. Naime, ukoliko izostane pik LH, folikul se dalje ne razvija, dolazi do nastajanja ciste. Međutim, zbog poremećaja u hipotalamusu, hipotalamus ne prepoznaje stvarno stanje, već i dalje dolazi do povećanog lučenja FSH, a poznato je da usled povećanog lučenja FSH, dolazi do daljeg lučenja estradiola. Prema tome, koncentracija estradiola postaje veoma visoka i na endometrijumu nastaju karakteristične promene. Nastaje hiperplastičan, zadebljan endometrijum, polipozan. Dolazi do nastajanja cistične glandularne hiperplazije endometrijuma. Žlezde su veoma proširene, troma je kompaktna sa brojnim mimozama, tako da ovako zadebljao endometrijum za svoje održavanje zahteva stalno veće doze estrogena, kojih nema, tako da u jednom trenutku dolazi do krvarenja (relativni nedostatak estrogena). Klinički, ovo stanje se manifestuje amenorejom koja traje od 7 nedelja do 4 meseca, a zatim dolazi do nastajanja krvarenja, koje traje od 4 - 6 nedelja (zahvaljujući različitim degenerativnim procesima u endometrijumu). Ovo krvarenja može da se odgodi ukoliko se doza estrogena poveća, što se neće činiti, tako da je najbolje primeniti odgovarajuće doze gestagena.

Krvarenja zbog pada (oduzimanja) estrogena

Ukoliko se uradi obostrana ovarijektomija i ako se daju estrogeni, pa se prekine njihova primena, doći će do krvarenja, ili u ciklusu, ukoliko dođe do stvaranja perzistentnog folikula, ali folikula koji je perzistirao u kraćem vremenskom periodu, dolazi do pada FSH, sa čijim padom dolazi do pada koncentracije estradiola i do nastajanja krvarenja iz proliferisanog endometrijuma (iz endometrijuma u kome nisu nastale sekretorne promene). Ovo krvarenje može da se odgodi ukoliko se primeni terapija estrogenima ili, daleko bolje, ukoliko se primeni terapija gestagenima.

Najčešći uzroci su hirurška ovarijektomija i radijacija, prestanak unosa egzogenih hormona, anovulatorni ciklusi (najčešće).

Progesteronsko probojno krvarenje

Nastaje samo onda kada postoji nepovoljan odnos između estrogena i progesterona tj. kada se nalazi mnogo više progesterona (retke situacije kada se primenjuju samo progesteronski preparati - Depo proesteron, ili kod uzimanja kontraceptivnih pilula koje sadrže samo progesteron). U tom slučaju nastaje probojno krvarenje, koje je slično probojnom estrogenskom krvarenju - koje nastaje u slučajevima kada su vrednosti estrogena niske.

Krvarenje zbog oduzimanja progesterona, Usporena involucija žutog tela

Ukoliko se odstrani žuto telo, hirurškom intervencijom ili ako se prestane sa primenom progesterona. Javlja se samo onda kada je endometrijum bio izložen dejstvu estrogena. Može se odgoditi davanjem estrogena, pri čemu doze estrogena moraju da budu 10 - 20 puta veće.
Hronična anovulacija ili anovulatorna disfunkcija nastaje u svim ovim stanjima, najčešće kod probojnih estrogenskih krvarenja i krvarenja koje nastaju usled oduzimanja estrogena.

Krvarenje može da bude ekscesivno, češće se javlja u adolescentnom i perimenopauzalnom periodu, ali se može javiti i u okviru reproduktivnog perioda.

U endometrijumu ne nastaje sekretorna transformacija, endometrijum je u proliferativnoj fazi, nastaje cistična glandularna hiperplazija endometrijuma, može nastati i adenomatozna hiperplazija, pa se navodi da kod 15% - 20% ovih pacijentkinja u toku 5 -15 godina, može da se razvije karcinom endometrijuma. Učestalost karcinoma endometrijuma kod ovih pacijentkinja je veoma različita. Govori se o dobro diferentovanom karcinomu, o tome da je teško razlikovati adenomatoznu hiperplaziju od karcinoma, zatim opisuje se da je učestalost karcinoma endometrijuma, u toliko veća ukoliko se radi o gojaznim pacijentkinjama.

Postoje izvesni faktori koji doprinose pojavi disfunkcionalnih krvarenja - ne adekvatna telesna težina, nedostatak vitamina C (koji povećava fragilnost kapilara, a sa svoje strane učestvuje u metabolizmu estrogena), deficit gvožđa koji podspešuje razvoj anemije, reumatska groznica, infektivne bolesti, psihička stanja koja i sama za sebe mogu biti uzrok hronične anovulacije. Kod ovih oboljenja viđaju se i subklinička oboljenja štitaste žlezde, a nekada mogu da se skriju hematološki poremećaji, koji nekada mogu predstavljati posledicu disfunkcionalnih krvarenja.

Za zaustavljanje krvarenja preporučuje se primena sintetskih gestagena i to Primolut - Nor u dozi 10 -15 mg. (2 -3 tbl.) u toku 10 dana. Nakon obustave, dolazi do ponovnog krvarenja. Zbog toga se preporučuje njihovo davanje u toku nekoliko meseci. Pošto se pojavi krvarenje, preparat se daje od 11. - dana do 25 - 26. dana u drugom ciklusu, a u trećem ciklusu od 18. - 25, odnosno, 26. dana. Može se dogoditi da se sa ovom terapijom krvarenje ne zaustavi. To znači da je verovatno izabran pogrešan preparat. Postoji mogućnost da se radi o niskim vrednostima estrogena. Za brzo zaustavljanje, čak i veoma obilnih krvarenja, može se prsimeniti estrogenski preparat Premarin u dozi od 25 mg na svakih 6 sati, koji zaustavlja svako krvarenje za 24 sata ili manje.

Ako krvarenje ne stane, treba primeniti dozažu hormona, da bi se izabrao adekvatan preparat. Ukoliko je žena dugo krvarila, pa je veliki deo sluzokože endometrijuma eliminisan, primenom gestagena se ništa ne postiže, kao ni eksplorativnom kiretažom. Efekat se može posteći samo ako se prvo primene estrogeni, a zatim gestageni.

Postoji mogućnost da se ispod krvarenja krije organsko oboljenje npr. karcinom, što je greška u dijagnozi.

_________________
-ja '75
-max fsh 15, ostalo OK: 2 rana spontana, 1 prirodni ICSI, 1 IVF
"Toliko smo se toga plasili u zivotu, a nije trebalo. Trebalo je ziveti." Tribute to Caty! :)

nabla

Broj poruka: 2812
Location: Beograd
Datum upisa: 17.03.2009

Pogledaj profil korisnika

Nazad na vrh Ići dole

Re: O hormonima i problemima- predavanje prof. Vojvodic

Počalji od nabla taj 2009-04-03, 00:16

Nepravilnosti ovulacije
Hronična anovulacija je funkcionalno stanje čiji uzrok može biti na bilo kom nivou hipotalamusno - hiopfizarno - ovarijalne osovine. Odsustvo ovulacije se često, ali ne i uvek, manifestuje kao poremećaj regularnosti menstrualnog ciklusa, kao amenoreja ili oligomenoreja ili samo kao diskretne varijacije u dužini menstrualnog ciklusa.

Anovulacija je predstavljena veoma širokim spektrom kliničkih manifestacija, pri čemu se na jednom kraju spektra nalazi amenoreja, a sa druge strane neadekvatan, relativno regularan menstrualni ciklus u kome postoji neadekvatna ovulacija ili se ovulacija retko zbiva.

Poremećaji ovulacije obuhvataju:

-
primarnu amenoreju
-
sekundarnu amenoreju
-
oligomenoreju
-
relativno regularan anovulatorni ciklus
-
disfunkcionalna krvarenja
-
neadekvatna ovulacija

Primarna amenoreja - predstavlja izostanak menstrualnog krvarenja do navršenih 16 godina, bez obzira na prisustvo ili odsustvo sekundarnih seksualnih karakteristika.

Sekundarna amenoreja - predstavlja izostanak krvarenja u periodu dužem od 6 meseci kod žena koje su ranije imale normalne menstruacije.

Oligomenoreja - je izostanak u periodu od 7 nedelja do 6 meseci.

Relativno regularan anovulatorni ciklus - u pogledu dužine trajanja i disfunkcionalna uterusna krvarenja.

Neadekvatna ovulacija - koja može da dâ defekt folikularne, odnosno lutealne faze. LUF, neadekvatan skok gonadotropina.

Uzroci hronične anovulacije:

1) Među najpoznatijim centralnim uzrocima koji dovode do hronične anovulacije, najznačajnija je tvz. hipotalamusna amenoreja, tumori hipofize i hiperprolaktinemija.
Hiperprolaktinemija - može da izazove čitav niz različitih poremećaja. Može nastati poremećaj samo lutealne faze, ali može da dođe i do hronične anovulacije sa amenorejom i potpunom supresijom aktivnosti GnRH.

2) Hronična anovulacija može da nastane i kod bolesti koje remete metabolizam estrogena. Na prvom mestu su hirper i hipotireoza.

U hipertireozi - smanjen je metabolički klirens andorgena i estrogena i kao posledica toga dolazi do povećanja koncentracije SHGB, tako da dolazi do povećanog vezivanja estrogena i androgena i povećana je koncentracija celokupnog androgena i estrogena u plazmi. Istovremeno dolazi do konverzije testosterona u androstendion, a ovoga u estron. Zbog toga je u hipertireozi povećana koncentracija estrona, odnosno preovlađuje put 2 - hidroksilacija sa stvaranjem 2 - hidroksi estrona, 2 - hidroksi estradiola, odnosno 2 - medroksi estrona, dakle, stvaranje katehol - estrogena. U hipertireozi 2 - 3 puta je, u obe faze ciklusa, povećana koncentracija estrogena. Zbog pozitivnog povratnog dejstva između estrogena i LH, u obe faze ciklusa, povećana je koncentracija LH (stanje slično kao u PCO sindromu).

U hipotireozi - je povećan metabolički klirens androgena i estrogena, smanjena je koncentracija SHGB, jer tireoidni hormoni deluju na koncentraciju SHGB, tako što povećana koncentracija tireoidnoh hormona povećava SHGB i obratno. Manje se androgena i estrogena vezuje za SHGB. Istovremeno nastaje konverzija androstendiona u testosteron, a ovoga u estriol. U ovom putu preovlađuje 16 - a hidroksilacija sa stvaranjem estriola, koji kao manje potentan, u negativnoj povratnoj sprezi izaziva neadekvatno oslobađanje gonadotropina. Međutim, mora se uzeti u obzir, da je u hipotireozi, povećana koncentracija TRH i da ona dovodi do oslobađanja i TSH i prolaktina, pa se po nekada može utvrditi i korelacija između TSH i prolaktina, tako da u hipotireozi postoji hiperprolaktinemija, amenoreja, galaktoreja, koje inače predstavljaju karakteristike prolaktinoma.

3) Od ostalih uzroka koji mogu da izazovu hroničnu anovulaciju, smatra se značajno mesto ima stres, psihički i fizički napor, koji deluje na nadbubrežnu žlezdu, usled čega dolazi do povećane produkcije, između ostalog i androgena, koji zatim u perifernim tkivima vrše konverziju androstendiona u estron. Isto tako, gojaznost, gde u masnom tkivu nastaje konverzija androstendiona u estron.

_________________
-ja '75
-max fsh 15, ostalo OK: 2 rana spontana, 1 prirodni ICSI, 1 IVF
"Toliko smo se toga plasili u zivotu, a nije trebalo. Trebalo je ziveti." Tribute to Caty! :)

nabla

Broj poruka: 2812
Location: Beograd
Datum upisa: 17.03.2009

Pogledaj profil korisnika

Nazad na vrh Ići dole

Re: O hormonima i problemima- predavanje prof. Vojvodic

Počalji od nabla taj 2009-04-03, 00:17

Patogeneza anovulacije

U normalnom ciklusu dolazi do pada koncentracije estrogena i progesterona, da bi zbog pada koncentracije estrogena i progesterona, 1 - 2 dana pre početka menstrualnog krvarenja, došlo do blagog porasta FSH. Porast FSH se nastavlja tokom rane folikularne faze, da bi negde 6. - 7. dana došlo do izdvajanja dominantnog folikula i započeo porast estrogena. Pod uticajem visokih vrednosti estrogena, koje nastaju jedan dan pre pika LH, dolazi do pada FSH (zbog negativne povratne sprege), a porast estradiola u sredini ciklusa (pozitivna povratna sprega) izaziva skok LH. Tada nastaje ovulacija, istovremeno dolazi do pada FSH i LH, da bi potom od strane žutog tela došlo do porasta koncentracije progesterona i sekundarnog porasta estradiola.

Jasno je da je estradiol glavni signal u ciklusu i da sva zbivanja u ciklusu nastaju pod uticajem estradiola. Prema tome, patogeneza anovulacije zasniva se na dve vrste poremećaja:
-
Da li je signal koji predstavlja estradiol adekvatan i dat u pravo vreme
-
Postoji ne mogućnost reagovanja tkiva na adekvatno dat signal

Svi poremećaji koji učestvuju u patogenezi anovulacije mogu se podeliti na:

1.
Centralne poremećaje
2.
Poremećaje mehanizma povratne sprege
3.
Lokalne (ovarijalne) poremećaje

Centralni poremećaji - znači nemogućnost reagovanja na signal koji čini estradiol. Ređe se radi o tumorima hipofize ili o refraktarnosti hipofize. Najčešće je hipotalamusna disfunkcija - stres, psihička uznemirenost, nagli gubici u telesnoj težini, granični slučajevi anorexia nervosa ili povećana koncentracija androgena koja deluje na psihički centar.

Poremećaji mehanizma povratne sprege - koji mogu da nastanu zbog popuštanja unutar samog sistema ili uvođenja reemitujućih činioca, koji se prvenstveno odnose na ekstraglandularnu sekreciju hormona.

Vrlo je važno da se koncentracija estradiola veoma smanji da bi mogao da započne novi ciklus.

U okviru anovulacije može se razlikovati:

Gubitak FSH stimulacije. - Da bi došlo do FSH stimulacije, koncentracija estradiola mora da bude veoma niska, mora prestati sinteza estradiola. Mora da postoji adekvatan metabolizam i klirens estradiola, a pored toga odsustvo ekstraglandularne konverzije u perifernim tkivima.

Ako ne postoji gonadalna produkcija estrogena - što se viđa u slučajevima gonadalne disgeneze, nastaće poremećaj usled potpunog nedostatka estrogena, međutim, LH stimulacija može da bude neadekvatna i u slučajevima kada postoji relativna insuficijencija koncentracije estrogena ili u slučajevima u kojima postoji unutrašnja folikularna slabost, a koja može da postoji u periodu adolescencije zbog nezrelih folikula ili u perimenopauzi zbog starenja folikula, odnosno, refraktarnosti preostalih folikula.

Lokalni poremećaji - endometrioza, različita inflamatorna oboljenja, koja sa svoje strane dovode do nastajanje edema i cirkulatornih poremećaja, međutim i biološki odgovor može biti blokiran zbog ne adekvatne molekularne građe gonadotropina, jer postoji heterogenost glikoproteina, zatim kvalitativne i kvantitativne promene receptora za tropne hormne i povećana koncentracija androgena.

Uzrok je jasan kada postoji gonadalna disgenezija, anorexia nervosa, tumori hipofize. U svim drugim slučajevima mora se misliti na kombinaciju čitavog niza različitih faktora. Može se dogoditi da neznatan nedostatak koncentracije estrogena dovodi do neadekvatne reakcije hipotalamusa, hipofize, ovarijuma i perifernog tkiva, tako da se najčešće ne radi o jednom pojedinačnom uzroku.

Sve pacijentkinje koje nemaju menstruaciju ili koje imaju poremećenu menstruaciju, mogu da se podele na:

1.
Hipergonadotropne (hipergonadotropni hipogonadizam, gde je poremećaj na nivou jajnika, gde postoje visoke vrednosti gonadotropina (fsh i lh).

2.
Hipogonadotropni hipogonadizam je poremećaj na nivou hipotalamusa i hipofize, gde je neadekvatna, smanjena produkcija gonadotropina.

3.
Anovulatorna disfunkcija gde postoji produkcija estrogena i gonadotropina, ali je ona asinhrona.

Grupa pacijentkinja, kod kojih postoji hronična anovulacija, predstavljaju pacijentkinje sa PCO, hirzutizmom, neplodnošću, amenorejom, disfunkcionalnim krvarenjima, cističnom glandularnom hiperplazijom endometrijuma, mogućnost razvoja karcinoma endometrijuma i karcinom dojke.

Može se zaključiti da u hroničnoj anovulaciji postoji gubitak pravovremeno datog signala i gubitak dinamskih cikličnih karakteristika, čime se postiže statičko stanje ravnoteže, odnosno hronična anovulacija.

Poremećaji ovulacije

Mogu se svrstati u 4 grupe:

1.
defekt folikularne faze
2.
defekt lutealne faze
3.
neadekvatan skok gonadotropina
4.
luteinizacija ne rupturiranog folikula

Defekt folikularne faze. - Postoje dve vrste poremećaja: kratka folikularna faza i prolongirana folikularna faza.

Kratka folikularna faza - traje manje od 11 dana, pri čemu ovulacija ranije nastaje i najčešće se radi o većoj reaktivnosti jajnika na gonadotropine.

U terapiji treba dati niske doze Klomida, uz adekvatno sonografsko praćenje razvoja folikula.

Prolongirana folikularna faza. - koja traje duže od 16 dana, ukazuje na neadekvatnu vremensku i kvantitativnu sinhronizaciju endogenih gonadotropina i zbog toga doza Klomida treba da bude viša da bi se postigla dovoljna sinteza i sekrecija gonadotropina za kratko vreme. I ovde, pomoć u regulaciji parametara sazrevanja folikula predstavlja sonografija.

Defekt lutealne faze - može da se manifestuje kao kratka lutealna faza i ne adekvatna lutealna faza.

Kratka lutealna faza. - Život korpusa luteuma je 14 dana, tako da je on daleko stabilniji od folikularne faze, pod normalnim uslovima u normalnom ciklusu. Međutim, ukoliko lutealna faza traje kraće - 11 dana nakon pika LH, (može trajati i 6 - 9 dana) sinteza progesterona je smanjena i brže dolazi do menstrualnog krvarenja. Takođe, u ovim slučajevima je utvrđena blago povišena koncentracija prolaktina.

Neadekvatna lutealna faza - je ona kod koje postoji normalna dužina života žutog tela koji iznosi 14 dana, međutim koncentracija progesterona je znatno niža, a i ovde je blago povišena koncentracija prolaktina.

Defekt lutealne faze nastaje kao posledica poremećaja u ranoj folikularnoj fazi. U ranoj folikularnoj fazi ne dolazi do adekvatnog porasta FSH i ne nastaje adekvatan porast estradiola. Najčešće se radi o smanjenoj preovulatornoj koncentraciji FSH, odnosno estradiola i LH.

U terapiji treba primeniti Klomid ili dati progesteron u cilju održavanja lutealne faze. Progesteron se daje 3. dan od porasta bazalne temperature i daje do 15. dana. Danas se daje i HCG, tako da se smatra da je doza HCG od 10.000 IJ u stanju da održi funkciju žutog tela u potpunosti.

Učestalost poremećaja lutealne faze, kod neplodnih pacijentkinja, je oko 3% - 5%. Daleko je veći kod pacijentkinja sa rekurentnim spontanim pobačajima.

U evaluaciji funkcije žutog tela najvažnije je određivanje koncentracije estradiola i endometrijalna biopsija. Pored toga, potrebno je određivanje progesteronskih receptora i progesteronskih i decidualnih enzima, odnosno proteina, kao i enzimske aktivnosti u endometrijumu.

Ako određujemo koncentraciju progesterona dvadesetog dana, nalaz povišene koncentracije progesterona ukazuje samo na to da se ovulacija odigrala, ali ništa ne govori o funkciji žutog tela. Ako se koncentraciju progesterona odredi 24. dana i ako je ona veća od koncentracije dobijene određivanjem progesterona 20. dana, može se smatrati da postoji nekakva adekvatna funkcija žutog tela, ali to nije apsolutno sigurno iz nekoliko razloga:

- kratkotrajna varijabilnost progesterona u serumu
-
veliki afinitet vezivanja za transkortin
-
nedovoljno razumevanje odnosa između progesterona i interpretacije endometrijalne biopsije
-
mogućnost da je rezistencija na progesteron uzrok neadekvatne lutealne faze

Histološka definicija poremećene lutealne faze podrazumeva diskrepancu između histološke zrelosti endometrijuma i hronološkog doba u odnosu na početak sledećeg ciklusa. Vrlo je važno pitanje interpretacije nalaza, jer se vrlo često dešava da ista pacijentkinja u dva različita ciklusa, kada se u isto vreme se vrši biopsija endometrijuma, pokazuje različite nalaze. Endometrijalna biopsija nosi u sebi rizik prekida rane trudnoće, intervencija je bolna, važno je mesto sa koga se uzima endometrijum (najbolje sa fundusa), zatim je pitanje kada raditi endometrijalnu biopsiju, jer se mora adekvatno uraditi u odnosu na početak novog ciklusa i sama interpretacija nalaza.

Neadekvatan skok gonadotropina. - Pod ovim poremećajem podrazumeva se neadekvatan početak, trajanje i količina izlučenog LH u vreme ovulatornog skoka.

Dijagnoza se postavlja na osnovu određivanja koncentracije LH koja pokazuje razvučenu krivu koncentracije LH.

U ovim slučajevima vrši se indukcija ovulacije Klomidom, HCG se primenjuje u sredini ciklusa, pri čemu se daje u dozi od 5.000 - 10.000 jedinica. Veoma je važno odrediti tačno vreme davanja HCG - a, jer nastaje endogeni skok LH, koji može da izazove prevremenu maturaciju folikula i nastajanje od nezrelih oocita, ili može da nastane luteinizacija folikula u fazi sazrevanja, tako da se mora voditi računa kako i kada se daje HCG.

Luteinizacija nerupturiranog folikula - predstavlja poseban entitet kod koga svi parametri ukazuju da se radi o idealnom ciklusu. Put sazrevanja folikula odvija se potpuno normalno, međutim, izostaje fizički akt ekspulzije zrelog oocita, zbog toga što se ne stvara stigma. Razvoj corpusa luteuma je potpuno normalan, tako da se praćenjem ovakvog ciklusa, određivanjem koncentracije progesterona, LH, merenjem bazalne temperature, endometrijalne biopsije, dobija karakteristična slika idealnog ciklusa.

Dijagnoza se postavlja sonografski i laparoskopski, gde se vidi da je oocit ostao zarobljen u folikulu.

U ovim slučajevima osim Klomida, primenjuje se HCG u dozi od 10.000. Mora se voditi računa o endogenom skoku LH i mogućnosti prevremene maturacije folikula, pri čemu oocit može biti ili nezreo ili prezreo. Može se primeniti Bromokriptin i agonisti dopamina u cilju smanjenja ponekad postojeće blage hiperprolaktinemije.

_________________
-ja '75
-max fsh 15, ostalo OK: 2 rana spontana, 1 prirodni ICSI, 1 IVF
"Toliko smo se toga plasili u zivotu, a nije trebalo. Trebalo je ziveti." Tribute to Caty! :)

nabla

Broj poruka: 2812
Location: Beograd
Datum upisa: 17.03.2009

Pogledaj profil korisnika

Nazad na vrh Ići dole

Re: O hormonima i problemima- predavanje prof. Vojvodic

Počalji od nabla taj 2009-04-03, 00:43

Amenoreja

Amenoreja se javlja relativno često, u oko 3% žena uopšte u populaciji, u oko 10% - 20% pacijentkinja sa neplodnošću.

Primarna amenoreja - Postoje dve podele:

-
primarna amenoreja do 14. godine života u odsustvu razvoja sekundarnih seksualnih karakteristika
-
primarna amenoreja do 16. godine života, bez obzira da li postoje sekundarne seksualne karakteristike ili ne.

Sekundarna amenoreja

Podela na primarnu i sekundarnu amenoreju je uobičajena, ali ne daje informacije o uzroku amenoreje, tako da ovu podelu ne bi trebalo prihvatati.

Amenoreja nije bolest, već simptom različitih etioloških faktora. Postoji niz različitih klasifikacija, a najjednostavnija je ona koja obuhvata 3 tipa poremećaja:

-
poremećaj anatomske građe
-
insuficijencija jajnika
-
hronična anovulacija - gde se radi o poremećajima hipotalamusno - hipofizne osovine ili poremećajima mehanizama povratne sprege, tako da razlikujemo hipogonadotropne, normogonadotropne i ne adekvatnu sekreciju gonadotropina.

Amenoreja fiziološki postoji premenarhalno, postmenopauzalno i u trudnoći.


Uzroci primarne amenoreje
U 60% primarna amenoreja je uzrokovana kongenitalnim poremećajima u razvoju ovarijuma, genitalnog trakta i spoljašnjih genitalija, dok u 40% slučajeva uzroci primarne amenoreje su isti kao uzroci sekundarne amenoreje.

Najčešći uzrok primarne amenoreje uopšte u 33% slučajeva je Turnerov sindrom (nizak rast, odsustvo sekundarnih seksualnih karakteristika, razne somatske anomalije), a kod jednog manjeg broja osoba sa primarnom amenorejom, postoji neadekvatna sekrecija gonadotropina (izolovana), koja može da nastane zbog neadekvatne stimulacije iz hipotalamusa ili prisustva lezija hipofize.

Etiološka klasifikacija

Kod primarne amenoreje uzrok može biti:

- hromozomski poremećaj: Turnerov sindrom, mešana disgenezija gonada
-
poremećaj gonada: pravi hermafroditizam i prava agenezija gonada
-
rezistencija ciljnog organa: sindrom testikularne feminizacije
-
hipotalamusno - hipofizni poremećaji: panhipopituitarizam, izolovani deficit GnRH, Kalmanov sindrom (olfakto - genitalni sindrom sekundarne amenoreje sa anosmijom) -kongenitalna adrenalna hiperplazija
-
ginatrezije: kongenitalno odsustvo vagine i uterusa
-
zakasnela menarha

Kod sekundarne amenoreje etiološka klasifikacija obuhvata:

-
Hipotalamusne
-
Hipofizne
-
Ovarijalne poremećaje
-
Poremećaje na nivou uterusa
-
Oboljenja štitaste žlezde i nadbubrežne žlezde.

Hipotalamusni poremećaji su: tumori i infiltrativne lezije, deficit GnRH, gubitak telesne težine, prekomerna fizička aktivnost, psihogeni poremećaji, akutni emocionalni stres, anorexia nervosa, uticaj psihotropnih lekova, poremećaji mehanizma povratne sprege koji obuhvataju PCO, nadbubrežni hiperandrogenizam i gojaznosti.

Poremećaji hipofize - destruktivne lezije, hipopituitarizam, Sheehanov sindrom, tumori, sekretorni tumori u koje spada na prvom mestu prolaktinom i ne sekretorni tumor, kongenitalni poremećaji - sindrom praznog turskog sedla, parcijalni izolovani deficit gonadotropina.

Poremećaji ovarijuma - PCO, tumori ovarijuma, prevremena ovarijalna insuficijencija i sindrom rezistentnog ovarijuma.

Poremećaji genitalnog trakta - atrofija endometrijuma, Ashermanov sindrom i eventualno stenoza cerviksa.

Oboljenja štitaste žlezde - hipo i hipertireoza

Oboljenja nadbubrežne žlezde - Cushingov sindrom, virilizujući tumori nadbubrega i Addisonova bolest.

_________________
-ja '75
-max fsh 15, ostalo OK: 2 rana spontana, 1 prirodni ICSI, 1 IVF
"Toliko smo se toga plasili u zivotu, a nije trebalo. Trebalo je ziveti." Tribute to Caty! :)

nabla

Broj poruka: 2812
Location: Beograd
Datum upisa: 17.03.2009

Pogledaj profil korisnika

Nazad na vrh Ići dole

Re: O hormonima i problemima- predavanje prof. Vojvodic

Počalji od nabla taj 2009-04-03, 00:56

Najčešći uzroci sekundarne amenoreje su PCOS, hiperprolaktinemija i gubitak telesne težine.

Hipotalamusni poremećaji

Telesna težina. - Da bi žena normalno menstruirala potrebna je određena količina masnog tkiva. Kada telesna težina padne na 70% u odnosu na prosečnu telesnu težinu i visinu, dolazi do izostanka menstruacije. Bilo gladovanjem, bilo povećanom fizičkom aktivnošću, gubitak telesne težine dovodi do odgovarajućih promena, pri čemu nije bitan samo gubitak telesne težine, bitno je da dolazi do povećanja aktivnosti endogenih opioidnih peptida. Oko 75% slučajeva ova hipotalamična amenoreja isčezava sa normalizacijom telesne težine. Svakodnevno određivanje koncentracije FSH, LH i estradiola, ukazuje da su vrednosti normalne ili diskretno snižene u odnosu na ranu folikularnu fazu kod zdravih žena. Vrednosti prolaktina su takođe normalne, kao i odgovor LH pri primeni GnRH, međutim, kod ovih pacijentkinja je zapaženo da je smanjena frekvencija pulseva GnRH i da frekvencija pulseva GnRH odgovara onoj koja se viđa u lutealnoj fazi, (gde takođe postoji povećana aktivnost endogenih opioidnih peptida), što ukazuje da možda isti mehanizmi dovode do smanjenja frekvencije pulseva.

Anorexia nervosa - je najteži hipotalamusni poremećaj gde se radi o teškom psihičkom poremećaju kod koga pacijentkinje imaju pogrešnu predstavu o svom izgledu, javlja se između 12. - 25. godine kod srednjeg i višeg društvenog sloja, mada se može javiti i posle 25. godine kod nižeg društvenog sloja. Termin anorexia nije ispravan, jer se apetit javlja i u terminalnoj fazi. Javlja se strah i krivica od uzimanja hrane. Istovremeno javlja se mučnina, napetost, distenzija creva zbog usporene evakuacije hrane iz želuca i creva. Napadi gladovanja se smenjuju sa bulimijom.

Hormonski profil. - Koncentracija LH i FSH je snižena, stim što je daleko više snižena koncentracija LH. Amplitude pulseva LH su snižene, kao i frekvencija pulseva, tako da se viđa stanje slično onome u prepubertetskom periodu. Pulzativnost LH se zapaža u toku sna (slično kao u prepubertetskom periodu). Koncentracija estrogena je snižena, testosterona normalna. Postoji poremećaj metabolizma gonadalnih steroida, odnosno koncentracija prolaktina je normalna, hormona rasta je povećana, tireoidnih hormona T3 i T4 je snižena (posebno T3). Koncentracija TSH je normalna, a odgovor TSH pri primeni TRH je normalan ili odložen. Koncentracija kortizola je povišena.

Osnovna terapija je normalizacija telesne težine, najčešće u hospitalnim uslovima uz neophodan psihijatrijski tretman.

Hipofizne amenoreje

Od hipofiznih amenoreja najznačajnija je Sheehanov sindrom (postpartalni hipopituitarizam koji je posledica nekroze hipofize u toku cirkulatornog kolapsa koji nastaje za vreme porođaja).

Simptomi i znaci ispoljavaju se u toku 6 meseci nakon porođaja, a ponekad i nekoliko godina dok ne dođe do potpunog razvoja kliničke slike.

Najpre dolazi do izostanka postpartalne laktacije, nastaje amenoreja, gubitak aksilarne i pubične kosmatosti, osetljivost na hladnoću, letargija i apatija.

Lekovima uzrokovana amenoreja - Amenoreju mogu da uzrokuju i različiti lekovi naročito lekovi koji povećavaju koncentraciju prolaktina, zatim primena kontraceptivnih pilula, pri čemu nakon obustave kod 1% - 2% dolazi do nastanka amenoreje (radi se najčešće o pacijentkinjama sa PCO).

Hiperprolaktinemija postoji kod oko 25% žena sa amenorejom. Oko 40% pacijentkinja sa hiperprolaktinemijom ima evidentan tumor hipofize koji luči prolaktin, međutim, hiperprolaktinemija može biti udružena sa tumorom koji ne luči prolaktin, a osim toga opisani su slučajevi hromofobnog adenoma u kojima postoji mikroadenom.

Ovarijalne amenoreje

Turnerov sindrom. - Što se tiče ovarijuma, jedan od vrlo značajnih uzroka primarne amenoreje je Turnerov sindrom. Međutim, kod nekih pacijentkinja, koje nemaju spoljašnji izgled pacijentkinja sa Turnerov sindromom, može doći do pojave menarhe i menstrualnih ciklusa, da bi u jednom trenutku došlo do nastanka amenoreje. U stvari, radi se o mozaicizmu, tako da je kod svih pacijentkinja sa hipergonadotropnom amenorejom neophodno uraditi kariotip.

Prevremena ovarijalna insuficijencija - je kad amenoreja, odnosno prevremena menopauza nastupa pre četrdesete godine. Uzrok je vrlo teško utvrditi, tako da smatra da postoje antitela na ćelije teke i granuloze, međutim, retko su utvrđena (1%). Kod ovih pacijentkinja dokazana su organ specifična antitela. Antitireoidna antitela npr. u visokom procentu, pri čemu je dokazano da se prevremena ovarijalna insuficijencija javlja, vrlo često kod pacijentkinja koje poseduju neki drugi oblik auto imunog oboljenja (Addisonova bolest, Hašimoto tireoiditis).

Rezistencija ovarijuma na dejstvo gonadotropina - pri čemu nastaje slika koja odgovara prevremenoj menopauzi, sa visokim vrednostima gonadotropina. Uzrok je teško objasniti (smatra se da se radi o antitelima na gonadotropine).

Uterusne amenoreje -Za uterus je karakterističan Ašermanov sindrom.

Opšta oboljenja

Oboljenja štitaste žlezde i nadbubrega.

Od ostali opštih oboljenja kod hronične bubrežne insuficijencije, posebno kod pacijentkinja na dijalizi, amenoreja se često javlja.

Kod insulin zavisnog dijabetesa nastaju dve vrste poremećaja:

Hipogonadotropna amenoreja. - Ako se radi o pacijentkinjama čiji je pankreas izgubio sposobnost, odnosno, ako rezerva pankreasa više ne postoji, dakle, kada se radi o C - peptid negativnim pacijentkinjama, razvija se hipogonadotropna amenoreja, koja je posledica dijabetesa.

PCO. - Ukoliko pankreas sadrži još uvek rezerve za lučenje insulina, dakle C - peptid pozitivne pacijentkinje, razvija se PCO koji prethodi dijabetesu.

Kod insulin nezavisnih pacijentkinja razvija se prevremena ovarijalna insuficijencija.

Dijagnoza

Za dijagnozu je bitna anamneza, detaljan klinički pregled, ultrazvučni pregled, određivanje koncentracija LH, FSH, prolaktina, TSH, zatim, može se primeniti progesteronski test, tako da ukoliko je progesteronski test pozitivan, isti ukazuje da postoji estrogenska aktivnost.

Terapija

Terapija je usmerena na korekciju osnovnog poremećaja. Da li se radi o gubitku telesne težine, hiperprolaktinemiji, na nadoknadu estrogena u svim stanjima hipoestrogenije i ukoliko je potrebno, indukciju ovulacije. Kod žena sa hipotalamusnom amenorejom ciklus se postiže primenom kombinovanih estrogensko - gestagenskih pilula, a zatim se mogu primeniti gonadotropini. Ukoliko se utvrdi da postoji tumor jajnika ili nadbubrega, neophodno je hirurško lečenje, kao i kod sindroma testikularne feminizacije, zbog učestalosti maligne alteracije, neophodna je gonadektomija, a potom, dugotrajna naknada estrogena. Ako postoji hiperprolaktinemija daje se Bromokriptin.

_________________
-ja '75
-max fsh 15, ostalo OK: 2 rana spontana, 1 prirodni ICSI, 1 IVF
"Toliko smo se toga plasili u zivotu, a nije trebalo. Trebalo je ziveti." Tribute to Caty! :)

nabla

Broj poruka: 2812
Location: Beograd
Datum upisa: 17.03.2009

Pogledaj profil korisnika

Nazad na vrh Ići dole

Re: O hormonima i problemima- predavanje prof. Vojvodic

Počalji od nabla taj 2009-04-03, 01:09

Hiperprolaktinemija

Hiperprolaktinemija je najčešći hipotalamusno - hipofizarni poremećaj koji se sreće u kliničkoj praksi. Uzroci su brojni i mogu da se svrstaju u 4 kategorije:

Deficit hipotalamusnog dopamina
Poremećaj transportnih mehanizama
Smanjena osetljivost laktotropnih ćelija na dopamin
Stimulacija laktotropnih ćelija sa TRH, što se dešava u hipotireozi i usled povećanih koncentracija estrogena.

Smatra se da 40% pacijentkinja sa hiperprolaktinemijom imaju adenom, odnosno mikroadenom hipofize, dok kod ostalih postoji tvz. idiopatska hiperprolaktinemija, kod koje se ne može sasvim sigurno isključiti mikroadenom.

Patogeneza

Patogeneza hiperprolaktinemijskog sindroma nije u potpunosti razjašnjena, međutim, ono što se zna, je da visoke vrednosti prolaktina suprimiraju sekreciju gonadotropina, inhibišu pozitivno povratno dejstvo estradiola na LH, povećavaju sekreciju androgena iz nadbubrega i blokiraju dejstva gonadotropina na gonade.

U svim slučajevima kod kojih postoji povišena koncentracija prolaktina, povećana je koncentracija dopamina i endogenih opioida. Istovremeno, pod uticajem visokih koncentracija endogenih opioidnih peptida, dolazi do smanjenja GnRH aktivnosti u pogledu amplitude i pulseva LH. Međutim, ono što je zapaženo i zbog čega se smatra da prolaktin deluje i na same gonade i na ovarijum, je da kod hiperprolaktinemije istovremeno postoje veoma niske koncentracije estrogena, koje se ne mogu objasniti samo hiperprolaktinemijom na nivou hipotalamusno - hipofizarnog dela, tako da se smatra da prolaktin deluje na nivou ovarijuma, pri čemu dolazi do pada koncentracije estradiola, pa se veći broj pacijentkinja žali na simptome koji nastaju usled deficita estrogena (suvoće vagine).

Kliničke manifestacije

Što se tiče kliničkih manifestacija, i ovde imamo amenoreju, oligomenoreju, infertilitet, anovulatorna i funkcionalna krvarenja.

Galaktoreja - nije selektivni marker hiperprolaktinemije jer 50% pacijentkinja sa hiperprolaktinemijom imaju galaktoreju, dok je druge nemaju. Isto tako postoji galaktoreja bez hiperprolaktinemije.

Dijagnoza

U diferencijalnoj dijagnozi veoma je važno isključiti postojanje hipotireoze i primenu različitih lekova koji interferiraju sa metabolizmom dopamina, odnosno koji blokiraju dopaminske receptore.

Kada se ovo isključi, može se reći da se radi o mikroadenomu, koji je manji od 10 mm, makroadenom koji je veći od 10 mm ili o idopatskoj hiperprolaktinemiji.

Za sada, ne postoji ni jedan sasvim siguran test kojim se može isključiti mikroadenom, jer primenom stimulacionih testova, dešava se da iako su bazalne vrednosti prolaktina visoke, dođe do njihovog povećanja. Sa druge strane, primena TRH i Metoklopropramida izaziva odgovor koji može biti aplatiran. Isto tako, izostanak noćnog skoka prolaktina često može da ukaže na prisustvo prolaktina (svi ovi faktori zajedno), čak i onda kada se on ne može dijagnostikovati svim ostalim dijagnostičkim metodama.

Terapija

Osnovni ciljevi lečenja su suprimovanje povišenog nivoa prolaktina, smanjenje tumora, ukoliko on postoji, normalizacija funkcije kranijalnih nerava i širine vidnog polja, očuvanje sekretorne sposobnosti hipofize i sprečavanje recidiva i/ili progresije bolesti.

Ovi ciljevi se mogu postići hirurškim putem (transsfenoidalna mikorhirurgija), iradijacijom, ili terapijom Bromokriptinskim agonistima. Danas se Bromokriptin najčešće koristi u terapiji hiperprolaktinemije, pri čemu je utvrđeno da primena jedne tablete (2,5 mg) za 2 sata dovodi do smanjenja koncentracija Prolaktina koja se održava u toku sledećih 7 sati.

Doza Bromokriptina je 7,5 mg, a izuzetno, u teškim situacijama, 15 mg.

Poznato je da postoji loša podnošljivost Bromokriptina zato što izaziva mučninu, glavobolju, hipotenziju. Zato bromokriptin ne treba dati odmah u dozi koja je potrebna, već treba ići sa postepenim povećavanjem doze. Treba dati dozu od 1,25 mg. i postepeno povećavati se dotle dok se ne postigne potrebna doza, jer je najčešće nedelju dana potrebno da se postigne adaptacija na primenu agonista.

Za razliku od ovih pacijentkinja sa hiperprolaktinemijom, podnošljivost Bromokriptina je izvanredna u postpartalnom periodu i to je stanje u kome ne treba ići sa postepenim povećanjem doza.

U početku terapija sa Bromokriptinom, primenjivana je kod pacijentkinja sa idiopatskom hiperprolaktinemijom, da bi zatim bila primenjena i kod pacijentkinja sa mikroadenomom, čak i sa makroadenomom i supraselarnom ekspanzijom. Zapaženo je da dolazi do smanjenja ekspanzije, do smanjenja tumora, tako da u nekim slučajevima, Bromokriptin može da služi kao primarna terapija, dok u drugim kao priprema za operaciju. Operativnim putem samo u 25% slučajeva hiperprolaktinemija je smanjena, dok je promenom Bromokriptina u 75% - 80% došlo do regulisanja vrednosti prolaktina, smanjenja tumora i njegove supraselarne ekspanzije.

Iako nije dokazano teratogeno dejstvo Bromokriptina, prekidamo ga ako dođe do trudnoće.

Za praktičan rad je značajno da, ukoliko se utvrdi da postoji makroadenom sa supraselarnom ekspanzijom, a radi se o gravidnoj pacijentkinji, ranu trudnoću treba prekinuti. Ako je poslednji trimestar trudnoće treba uraditi prevremeni porođaj. U sredini trudnoće se daje Bromokriptin.

_________________
-ja '75
-max fsh 15, ostalo OK: 2 rana spontana, 1 prirodni ICSI, 1 IVF
"Toliko smo se toga plasili u zivotu, a nije trebalo. Trebalo je ziveti." Tribute to Caty! :)

nabla

Broj poruka: 2812
Location: Beograd
Datum upisa: 17.03.2009

Pogledaj profil korisnika

Nazad na vrh Ići dole

Re: O hormonima i problemima- predavanje prof. Vojvodic

Počalji od nabla taj 2009-04-03, 01:18

Hirzutizam

Hirzutizam je pojava dlakavosti na tvz. androgen senzitivnim područjima, odnosno na mestima na kojima se dlake normalno ne javljaju kod osoba ženskog pola, a kod muškaraca se javljaju normalno i predstavljaju sekundarnu seksualnu karakteristiku muškog pola.

Brkovi, brada, lice, areole dojke, grudni koš, srednja linija trbuha, gluteusi, gornja trećina unutrašnje strane butina.

Hirzutizam predstavlja, odraz prevelike produkcije androgena. Hirzutizam treba razlikovati od hipertrihoze, jer hipertrihoza predstavlja pojavu dlaka na ramenima i leđima.

Hipertrihoza - je najčešće genetski uslovljena, mada može da nastane kod izvesnih poremećaja kore mozga, encefalitisa, multiple skleroze, anorexie nervose i uzimanja različitih lekova. Predstavlja pojavu dlaka na ramenima i leđima

Hirzutizam je klinička manifestacija ekscesivne produkcije androgena. Fizilološki hirzutizam može da nastane u adolescentnom periodu. Isto tako, fiziološki može da nastane u perimenopauzi, između 45. i 55. godine života, međutim, njegova pojava u reproduktivnom periodu između 20. i 40. godine uz menstrualne poremećaje, zahteva adekvatno lečenje.

Klinički hirzutizam može da postoji sa ili bez virilizacije.

Virilizacija - obuhvata frontalnu ćelavost, muški habitus, produbljen glas, atrofiju dojki i klitoromegaliju i znake izrazito povišene produkcije androgena. Kod virilizacije možemo misliti da se radi o tumorima nadbubrega ili jajnika koji produkuju androgene.

Hirzutizam može biti posledica povećane produkcije androgena, povećane biološke aktivnosti androgena, kada postoji povećana koncentracija slobodnih androgena, zatim, povećanog metabolizma androgena u androgen potentnije metabolite, smanjenja metaboličkog klirensa androgena, odnosno, povećane senzitivnosti ciljnog tkiva na testosteron.

Ekscesivna dlakavost je posledica kombinacije svih ovih faktora, mada su najčešći uzroci hirzutizma povećana produkcija androgena u ovarijumu, dok su nadbubrežni uzroci daleko ređi.

Kod vrlo velikog broja žena opisivana je pojava tvz. idiopatskog hirzutizama, kod koga se govorilo da menstrualni ciklusi nisu poremećeni, a daje koncentracija androgena normalna.

Kod oko 90% ovih pacijentkinja utvrđeno je da se radi o policističnim jajnicima, a istovremeno određivanjem slobodnih frakcija, utvrđeno je da iako su celokupne frakcije androgena bile u granicama normale, da su slobodne frakcije bile povećane, a slobodne frakcije su odraz pravog stanja.

Kod malog broja bolesnica kod kojih stvarno postoji idiopatski hirzutizam, smatra se da postoji povećana aktivnost 5 - a reduktaze i da postoji povećana senzitivnost androgenih receptora.

Uzroci hirzutizma

Uzroci hirzutizma mogu da budu na nivou jajnika i nadbubrega.

Poremećaji ovarijuma obuhvataju, na prvom mestu PCO, hipertekozu, tumore (arenoblastom, tumor hilusnih ćelija, teratomi). Kod bolesnica sa PCO postoji hirzutizam, manje ili više izražen. Naročito je izražen ako postoji gojaznost, odnosno hiperinsulinemija.

Kod poremećaja nadbubrega koji rezultiraju hirzutizmom, tu spada Cushingov sindrom (Ekscesivna produkcija ACTH i hiperkortizolemija), karcinom nadbubrega, virilizujući adenomi nadbubrega i kongenitalna adrenalna hiperplazija, koja može da se javi u vreme puberteta, u blagom stepenu, kada se povećava aktivnost nadbubrega.

Biološki aktivni androgeni, testosteron i dihidrotestosteron, koji se vezuju za vezujuće proteine - za SHGB, i njegovu sintezu koče, dok estrogeni stimulišu sintezu SHGB. Kod zdravih žena, koncentracija SHGB je dva puta veća nego kod zdravih muškaraca, dok je kod žena gde postoji povećano lučenje androgena, koncentracija SHGB smanjena, pod uticajem androgena i gojaznosti.

Dijagnoza

Osnovni ciljevi u kliničkoj evaluaciji pacijentkinja sa hirzutizmom je da se ustanovi da li postoji poremećaj u homeostazi androgena, zatim, da se isključi po život opasno oboljenje kao što je karcinom, i da se ustanovi najverovatniji izvor viška androgena.

Određivanje celokupnih androgenih hormona ne može uvek da adekvatno posluži u utvrđivanju etioloških činioca. Moraju se postaviti izvesne granice, zbog toga što se slobodni androgeni veoma malo određuju. Ukoliko se nađe koncentracija veća od 17 nanomola/L testosterona i koncentracija 18,5 mmola dihidro - epiandrosteron sulfata, onda su indikativna morfološka ispitivanja zbog mogućnosti karcinoma, odnosno tumora nadbubrega ili jajnika.

Mora se određivati testosteron, na prvom mestu, jer ovarijalni androgeni su testosteron i androstendion, a nadbubrežni je dihidro - epiandrosteron sulfat. Pošto testosteron pokazuje različite varijabilnosti, njegovo određivanje se vrši na svaki sat 3 puta ili iz pularnog seruma. Pul seruma je napravljen od najmanje 3 uzorka uzetih u razmaku od 10 - 15 minuta.

Ako se radi o povišenoj vrednosti testosterona, a da vrednosti dihidro - epiandrosteron sulfata su normalne, u takvim slučajevima možemo misliti da se radi o ovarijalnom hiperandrogenizmu, posebno ukoliko su vrednosti androgena veće uveče, jer kod nadbubrežnog hiperandrogenizma, najviše vrednosti androgena su ujutru, a najniže uveče, zato što prate dnevni ritam kortizola. Vrednosti testosterona, bez povećanja adrenalnih androgena, povećane uveče, govore o ovarijalnom poreklu hirzutizma.

Visoke vrednosti adrenalnih androgena, ukazuju da se radi o nadbubrežnim ili mešovitom ovarijalno - nadbubrežnom poremećaju.

Androstendion je povišen u vrlo visokom procentu i kod ovarijalnog i kod nadbubrežnog hiperandrogenizma, dihidroepiandrosteron se manje određuje jer ima kratak poluživo i dnevne varijacije su mu slabe.

Kod svih pacijentkinja sa hrizutizmom moraju se odrediti gonadotropini, jer se nalaze visoke vrednosti LH uz niske vrednosti FSH, tako da LH / FSH odnos veći od 3, što je karakteristika PCO.

Ukoliko se kod bolesnica sa hirzutizmom utvrdi hiperprolaktinemija, neophodna su dalja ispitivanja, jer blago povišen nivo prolaktina je utvrđen kod 25% pacijentkinja sa hrizutizmom i PCO. Blago povišen nivo prolaktina može da postoji i u slučaju mikroadenoma koji luči ACTH.

Kod oko 20% - 30% žena sa hiperprolaktinemijom utvrđena je povišena koncentracija dihidro - epiandrosteron sulfata, dok je hirzutizam blag ili uopšte ne postoji.

Terapija

Terapija ima za cilj:

- Inhibiciju sinteze i sekrecije ovarijalnih i adrenalnih androgena
- Izmenu u vezivanju androgena za SHGB
-
Remećenje periferne konverzije adrenalnih prekusora u aktivne androgene
-
Inhibicija dejstva androgena na nivou ciljnog tkiva- u tom cilju primenjuju se glikokortikoidi, kombinovane estrogensko - progesteronske tablete i antiandrogeni.

Ako se radi o adrenalnom hiperandrogenizmu, glikokortikoidi se daju u dozi od 5 mg.

Primenjuju se kombinovane kontraceptivne pilule. Kod pacijentkinja sa PCO, menstrualni poremećaj se može korigovati terapijom od 3 meseca, ali je ovo vreme nedovoljno za lečenje hirzutizma.

U lečenju hirzutizma može se koristiti Sipronolakton, koji poseduje anti androgensko dejstvo, u dozi od 100 - 200 mgr.

Ako se primenjuju antiandrogeni, na prvom mestu ciprosteron acetat, lečenje može trajati 18 meseci sa povremenim obustavama. Sve zavisi od toga da li je uspostavljanje menstrualnog ciklusa i uklanjanje hirzutizma cilj ili je cilj nastajanje trudnoće.

_________________
-ja '75
-max fsh 15, ostalo OK: 2 rana spontana, 1 prirodni ICSI, 1 IVF
"Toliko smo se toga plasili u zivotu, a nije trebalo. Trebalo je ziveti." Tribute to Caty! :)

nabla

Broj poruka: 2812
Location: Beograd
Datum upisa: 17.03.2009

Pogledaj profil korisnika

Nazad na vrh Ići dole

Re: O hormonima i problemima- predavanje prof. Vojvodic

Počalji od nabla taj 2009-04-03, 01:24

PCOS

Još 1935. godine Stein i Leventhal, ukazali su na povezanost između bilateralno povećanih jajnika, amenoreje, hirzutizma, gojaznosti i neplodnosti.

Šezdesetih godina utvrđeno je da različiti uzroci mogu da dovedu do sličnih morfoloških nalaza, pa je uveden termin PCO, odnosno sindrom policističnih ovarijuma.

Hormonski profil kod PCO:

- Nalaze se povišene vrednosti LH, koje mogu da odgovaraju preovulatornom piku ili čak menopauzalnim vrednostima, pri čemu posebno dolazi do povećanja amplituda pulseva LH.

- Nizak FSH ili FSH koji se nalazi na donjoj granici normale, zbog visokih vrednosti estrona u cirkulaciji.

- Odnos FSH / LH je 1:3, ali se taj odnos ne javlja u svim slučajevima.

- Prenaglašen odgovor LH na GnRH zbog povećane osetljivosti hipofize, koja nastaje pod uticajem estrogena, ali i hiperinsulinemije.

- Postoji povišena ili normalna koncentracija testosterona, androstendiona i dihidro - epiandrosteron sulfata.

- Smanjena koncentracija SHGB.

- Povećana je koncentracija estrona, koji se dobija iz androstendiona, tako da je povišen odnos estron / estradiol.

- Povišen je nivo insulina, kako našte, tako i pri primeni OGTT testa, povišen je nivo C - peptida našte i pri OGTT.

Sam hipotalamus aromatizira androgene u estrogene, odnosno u estron, koji sa svoje strane deluju na ciklični centar i stimulišu pozitivni povratni mehanizam. Postoji visok LH / FSH odnos zbog konstantnog feedback - a na estrogene. Sve ovo zajedno izaziva kontinuirani FSH negativan feedback, kontinuirani LH pozitivni feedback, statičko stanje ravnoteže, odnosno, hroničnu anovulaciju.

Niske vrednosti FSH, pri čemu FSH nije potpuno deprimiran, izazivaju rast folikula čiji su životni potencijali ograničeni, a koji po nekada, mogu da traju i više meseci, što sa svoje strane dovodi do nastajanja cista promera 2 - 6 mm, koje su opkoljene hiperplastičnim ćelijama teke, koje su ponekada i luteinizirane zbog visokih vrednosti LH.

Kontinuiranu atreziju (propadanje), prati rast novih folikula, čiji su potencijali ograničeni, ali uz konstantnu proizvodnju steroida, kao odgovor na gonadotropine (FSH).

Visoke vrednosti LH deluju na tkivo strome povećanom produkcijom androstendiona i testosterona, a poznato je da se tkivo strome povećava sa folikularnim atrezijama i da na LH reaguje povećanom produkcijom androgena. Stvoreni androgeni perifernom konverzijom prelaze u estrogene, odnosno u estron, tako da sa jedne strane postoji kontinuirano povećanje koncentracije estrona, kontinuirano visoke vrednosti LH i kontinuirano niske vrednosti FSH.

Na nivou jajnika androgeni, koju su povećani, onemogućavaju dejstvo estrogena na ćelije granuloze, što izaziva prevremenu atreziju folikula. Dolazi do nastajanja sklerocistične kapsule jajnika, koja je dugo godina pogrešno smatrana mehaničkom barijerom. Danas se zna da se radi o akumulaciji atretičnog tkiva, koje predstavlja manifestaciju hronične anovulacije.

Patogeneza

Postoje brojne teorije i hipoteze. Može se prihvatiti hipoteza po kojoj PCO nastaje kao posledica prevelike sekrecije LH udruženog sa prevelikom sekrecijom insulina (sinergističko dejstvo preterane količine LH i insulina).

Da li je inicijalni poremećaj na nivou hipotalamičko - hipofizne osovine, koji dovodi do poremećaja folikulogeneze i steroidogeneze ili je primaran poremećaj na nivou jajnika, odnosno da poremećena folikulogeneza i steroidogeneza deluje na hipotalamusno - hipofiznu osovinu, nije u potpunosti jasno, ali gde god da je jednom nastao poremećaj, on se održava stalno i nastaje circulus vitiosus.

Pri primeni GnRH dolazi do povećanog oslobađanja LH, a da pri tom vrednosti FSH nisu povećane, zbog negativnog povratnog dejstva estrogena, zbog smanjene reaktivnosti FSH na GnRH, kao i zbog povećanog lučenja inhibina.

Govorilo se o defektu aromataze, ali zbog nedostatka FSH nema ni stvaranja aromataze.

Predisponirajući činioci mogu da budu adolescentna disfunkcionalna krvarenja, jer se videlo da u oko 25% ovih pacijentkinja dolazi kasnije do PCO, zatim kod pacijentkinja sa stresom, gde dolazi do adrenalne produkcije, tako da je postojala teorija da prvobitno nastaje hipertrofija nadbubrega sa izraženom adrenarhom, i da pri tom dolazi do nastajanja povećane koncentracije androgena, koji se u perifernom tkivu konvertuju u estrogene, da bi se zatim poremećaj prebacio na jajnike.

Zapažena je kod PCO povećana aktivnost endogenih opioidnih peptida, uticaj progesterona i njegovo direktno dejstvo, odnosno indirektno dejstvo preko estrogena.

Ako se radi o ovarijalnom hiperandrogenizmu, postavlja se pitanje kako on deluje na nadbubrege?

U nadbubrezima je dokazano da postoji privremeni, ali kompenzovani defekt 21 - 11 b hidroksilaze (kompenzovani defekt sekrecije kortizola). Ako nadbubreg mora da sekretuje veću koncentraciju kortizola, onda će doći do povećanog lučenja i progestina i androgena.

Smanjena je koncentracija SHGB, pod uticajem androgena, sa jedne strane i uticajem gojaznosti sa druge strane.

Kod gojaznosti, u masnom tkivu se stvara višak testosterona iz androstendiona. Kod gojaznosti mora da postoji hiperfunkcija kore nadbubrega zbog povećane produkcije glikokortikoida, koja je neophodna da bi se održao normalan nivo kortizola kod gojaznih osoba. Gojaznost, sama za sebe, može biti jedna od manifestacija hiperandrogenemije.

Nedavno je uočena veza između PCO i insulinske rezistencije. Insulinska rezistencija podrazumeva postojanje veće koncentracije insulina pri čemu je koncentracija glikoze normalna ili lako povišena i insulinska rezistencija štiti od nastanka hipoglikemije. Dokazano je i postojanje insulinskih receptora u jajniku, kao i činjenica da insulin i drugi faktori rasta, mogu da modifikuju ovarijalnu steroidogenezu, posebno in vitro.

Faktori rasta igraju značajnu ulogu u intraovarijalnim regulatornim mehanizmima, pri čemu su opisane normalne vrednosti insulinu sličnog faktora rasta 1, uz smanjenje njegovog vezujućeg proteina 1, koji učestvuje u patogenezi atrezije folikula. Vezujući proteini 2 i 4 su povišeni, što potvrđuje hipotezu da se ovi vezujući proteini luče u povećanoj količini u folikularnoj tečnosti, gde inhibišu dejstvo insulinu sličnog faktora rasta 1 i dovode do zastoja razvoja folikula.

Klinička slika

Ovo je veoma heterogena grupa pacijentkinja, ali postoje izvesne sličnosti.

Menarha nastaje u 12,3 godine, primarna amenoreja se vrlo retko viđa.

Početak menstrualnog poremećaja nastaje neposredno nakon menarhe, dok klinički jasan hirzutizam nastaje pre ili u vreme menarhe. Kod većine bolesnica prisutna je gojaznost pre pojave menarhe. Nastaju promene u smislu hronične anovulacije, oligomenoreje, amenoreje, infertiliteta, funkcionalnih ili anovulatornih krvarenja, hirzutizam zbog viška androgena i znaci povećanog anabolizma.

Kod pacijentknja sa PCO kasnije može da dođe do pojave karcinoma endometrijuma, cistične glandularne hiperplazije, adenomatozne hiperplazije.

Pored karcinoma endometrijuma viđaju se tumori jajnika i nadbubrega. To su tekomi, arenoblastom, tumori lipoidnih ćelija i drugo. Pitanje je da li PCO usled povećanog lučenja androgena dovodi do tekoma ili tekom sa povećanim lučenjem androgena dovodi do PCO?

Moguće je da hiperplastične ćelije teke ili hiperplastična stroma ovarijuma mogu proliferizirati pod kontinuiranom stimulacijom od strane LH i formirati cirkumskriptne tumorske lezije.

Pri pregledu ovih pacijentkinja se zapaža veoma masna koža, prisutne su akne na licu, leđima, ramenima. Prisutan je gubitak kose, proređenost kose na temenu, bitemporalna ćelavost, zatim hirzutizam koji može biti prisutan u blagom stepenu, ili odsutan, ili veoma izražen, virilizacija (ako je težak oblik virilizacije, sumnjati na tumor).

Ginekološkim pregledom u 60% - 80% slučajeva nalaze se bilateralno povećani jajnici, a sonografija veoma mnogo pomaže.

Terapija

Pre svega kod svih menstrualnih poremećaja se mora voditi računa da li je lečenje neplodnosti osnovni cilj, ili je nastajanje trudnoće čak i nepoželjno, ili je potrebno lečiti hirzutizam i menstrualne poremećaje.

Na prvom mestu, svim pacijentkinjama treba savetovati redukciju telesne težine, bez obzira da li se leči infertilitet ili menstrualni poremećaj.

Ako se radi o terapiji neurednih menstrualnih ciklusa, primenjuju se sintetski gestageni ciklično, zatim kontraceptivne pilule, estrogensko - gestagenske pilule koje u sebi sadrže male doze estrogena i mogu se primeniti glikokortikoidi.

Ako se radi o mladim pacijentkinjama kod kojih ne želimo trudnoću (period 16 - 20 godina), mogu se primeniti gestageni (Provera, Medroksiprogesteron - acetat), koje treba dati da bi se izazvala menstruacija. Daju se 2 puta po 5 mg u toku 10 dana, a zatim treba dati od 11. odnosno od 16. do 26. dana ciklusa. Po nekada je potrebna i primena glikokortikoida.

Kod disfunkcionalnih krvarenja daju se ciklično gestageni, kombionovane kontraceptivne pilule.

Za lečenje infertiliteta se preporučuje apsolutna redukcija viška telesne težine i indukcija ovulacije.

Indukcija ovulacije kod pacijentkinja sa PCO se počinje Klomifenom. Treba ga dati što ranije, jer nema opravdanja davati ga od 5. dana, znajući da FSH raste 1 - 2 dana pre početka menstrualnog ciklusa. Daje se 5 dana i može se očekivati oko 60% ovulacija. Međutim, česti su defekti lutealne faze, česti su poremećaji adekvatnog skoka LH, tako da u koliko sa PCO ne može da dođe do trudnoće i pored ovulacije, prelazi se na gonadotropine. Mogu se primeniti klasični gonadotropini (humani menopauzalni gonadotropin, Humegon). Tu postoje podjednake koncentracije FSH i LH (koji je nepotreban, jer je povišen u PCO), zato treba ići sa čistim FSH (Puregon).

_________________
-ja '75
-max fsh 15, ostalo OK: 2 rana spontana, 1 prirodni ICSI, 1 IVF
"Toliko smo se toga plasili u zivotu, a nije trebalo. Trebalo je ziveti." Tribute to Caty! :)

nabla

Broj poruka: 2812
Location: Beograd
Datum upisa: 17.03.2009

Pogledaj profil korisnika

Nazad na vrh Ići dole

Pogledaj prethodnu temu Pogledaj sledeću temu Nazad na vrh


Dozvole ovog foruma:
Ne možete odgovarati na teme u ovom forumu