Estrogeni, gestageni

ESTROGEN
prof. dr Mirsanda Stanić

Reprodukcija i održavanje života na našoj planeti osnovni je “zadatak”, smisao postojanja svakog živog bića. Logika ovog univerzalnog principa može da nam pomogne da razumemo i “ponašanje” estrogena, hormona o kome nauka, kako kaže prof. dr Mirsanda Stanić, stručnjak sa Instituta za humanu genetiku Medicinskog fakulteta u Beogradu, “ne zna mnogo, osim što poznaje tek oko 300 dosad otkrivenih njegovih različitih funkcija”. U sinergiji sa progesteronom, estrogen je, naime, čuvar vitalnih funkcija i zdravlja žene dok god traje genetski joj zadat reproduktivni period, a potom je napušta i ostavlja na milost i nemilost starenju i neminovnosti gašenja života.

Osnovne funkcije

Estrogen je jedan od najsnažnijih čuvara tečnosti u ljudskom tkivu i jedan od ključnih kontrolora formiranja i delovanja kolagena, osnovnog strukturnog molekula koji gradi sva potporna ljudska tkiva, kosti i hrskavice, ulazi u sastav međućelijskih prostora, prožima kompletan organizam. Nedostatak vode jedan je od glavnih uzročnika propadanja biohemijskih ćelijskih mehanizama i jedan od uzroka degeneracije kolagena u kasnijem životnom dobu, upravo zbog opadanja nivoa estrogena koji održava osmolarni balans međućelijske i unutarćelijske tečnosti. Progesteron pomaže estrogenu delujući kao snažan diuretik. Nakupljanje esktracelularne i intracelularne vode bi moglo da rezultira i otocima da nije progesterona koji reguliše problem viška tečnosti.

Druga nezaobilazna funkcija estrogena jeste da definiše ženski pol i kontroliše kompletan seksualni razvoj žen(k)e. Ukoliko u četvrtoj-petoj nedelji embrionalnog razvoja nema testosterona, razvija se ženski plod iako je genetski determinisan kao muški. Tokom puberteta, estrogen utiče na formiranje sekundarnih polnih karakteristika. Od tada pa do menopauze, on ima posebnu ulogu u hormonalnom statusu žene. U reproduktivnom periodu života žena mora da bude zdrava i sposobna za začinjanje, nošenje i rađanje potomstva. Progesteron je, kako dodaje profesorka Stanić, u tom smislu izuzetan hormon, bez ikakvih negativnih efekata. Njegovo delovanje kompletno je usmereno na održavanje trudnoće, pri čemu analgetska svojstva progesterona pripremaju matericu za sve što će tokom graviditeta i porođaja pretrpeti, a sedativna svojstva majku drže u relativnom mirovanju kako bi se fetus dobro razvijao. Estrogen dominira prvom fazom menstrualnog (hormonalnog) ciklusa, a progesteron drugom, upravo zato da bi ženu pripremio za trudnoću.

Dobri i loši efekti

Većina nauci poznatih efekata estrogena vrlo su povoljni i za žene i za muškarce. Reč je, pre svega, o sposobnosti estrogena da pomoću određenih signalnih mehanizama spasava ćelije od programirane ćelijske smrti. Svaka telesna ćelija ima ograničen životni vek, odnosno određen kapacitet deoba, nakon čega sve ćelije potekle od one “izvorne” odlaze u programiranu ćelijsku smrt (apoptozu). Od početka ćelijskih deoba pa do kraja života čoveka, ćelijski ciklus je pod dejstvom genetičkih faktora, ali i pod uticajem hormona, pri čemu estrogen podržava ćelijske deobe uz snažno antiapoptotično dejstvo, prosto ne dozvoljavajući da ćelije umiru.

Estrogen, takođe, štiti krvne sudove. On “brine” o majci čije srce treba da podnese nošenje ploda i napore trudnoće i rađanja. Ali, svojstvo da širi krvne sudove ispoljava se i kod muškaraca. U slučaju infarkta, na primer, estrogeni peč (patch – flaster) će na pacijenta delovati isto kao tableta nitroglicerina, ali znatno duže, ne izazivajući rezistenciju ili zasićenje.

Mišićne ćelije koje grade zid krvnog suda ponekad se suviše razmnože. To takozvano remodelovanje krvnih sudova, koje dovodi do zadebljanja a time i sužavanja krvnog suda i povećanja krvnog pritiska, podloga je za aterosklerozu. Estrogen i progesteron sprečavaju remodelovanje krvnih sudova: estrogen tako što ne dozvoljava apoptozu i migriranje miocita, i povećavanjem količine elastina u zidu krvnog suda, a progesteron tako što sprečava preterano razmnožavanje miocita. Relaksacijom i dilatacijom krvnog suda, estrogen dodatno snižava krvni pritisak, a progesteron to čini i centralnim sedativnim i diuretičnim efektom. Zahvaljujući estrogenu i progesteronu, žene do šeste decenije života retko imaju patološke promene na krvnim sudovima. Prve takve promene vremenski prate pad progesterona.

Dr Stanić ukazuje i na to da se estrogen, kao deo hormonske supstitucione terapije (Hormonal Replacement Therapy - HRT) često povezuje sa tromboembolijama (trombozama), što naša sagovornica smatra velikom greškom. I nauka i praksa potvrđuju da tri glavna estrogena hormona (estrogen, estron i estriol) u trudnoći drastično rastu, ali se tromboza nikada ne dešava tada već nakon porođaja, posle naglog pada polnih steroidnih hormona. Prof. Stanić tvrdi da estrogen i progesteron, delujući u sinergiji, sprečavaju aterosklerozu, čuvajući ženu od tromboze i svih drugih kardiovaskularnih oboljenja. Štaviše, oba hormona štite krvne sudove i na taj način što menjaju imuni odgovor organizma, svaki na svoj način. Estrogen je snažan supresor imunog odgovora, s ciljem da majčin uterus spreči da odbaci fetus kao suštinski strano telo. Takođe, smanjuje i menja zapaljenjske procese, pa tako i aterosklerozu koja započinje zapaljenskim promenama zidova krvnih sudova.

Jedini, uslovno rečeno negativan efekt estrogena kao supstitucione terapije, naša sagovornica vidi u estrogenom dejstvu na insulin, kod dugotrajne HRT (pet i više godina). Negenomskim (biohemijskim) putem estrogen stimuliše lučenje insulina, što je za ženu vrlo povoljno tokom trudnoće. Ukoliko se, međutim, taj hormon više godina daje menopauznoj ženi, može doći do iscrpljivanja takozvanih beta ćelija koje stvaraju insulin i posledičnog sekundarnog dijabetesa.

Posle pedesete…

Do pedesete godine života, zdravlje žene je umnogome zaštićeno visokim nivoom estrogena i progesterona. Vremenom, prvo joj ponestaje testosteron, potom progesteron, da bi menopauza nastala sa gubitkom estrogena.

Bez steroidnih hormona, žena gubi reproduktivnu sposobnost i mehanizme koji su joj do tada čuvali zdravlje. Kolagen u svim tkivima opada naglo i znatno. Kosti se dezintegrišu, počinje razvoj osteoporoze. Gubitak koštane mase se remeti zbog gubitka kalcijuma (takođe pod kontrolom estrogena) i gubitka ćelijske osteoklastne i osteoblastne aktivnosti. Estrogen sprečava gubitak osteoblasta, ćelija koje stvaraju kost, a progesteron stimuliše stvaranje novih osteoblasta iz fibroblasta.

Estrogen i kancerogeneza

Zvanično, estrogen se ubraja u grupu hemikalija kancerogenih koliko i alkohol. Sumnje u kancerogena svojstva estrogena javile su se nakon istraživanja sprovedenih na ženama koje su uzimale kontraceptivne pilule i HRT sa veštačkim hormonima. Kontraceptivi sa medroksiprogesteronom, veštački sintetisanim hormonom, korišćeni na Zapadu, imaju neke od estrogenih efekata, ali i mnoge sporedne efekte, uključujući i stvaranje PCO sindroma, kancerogenezu, gubitak estrogenih receptora...
Netačno je da je estrogen štetan, tvrdi dr Stanić. On jeste proliferativan, ali nije transformišući hormon, što znači da zdravu ćeliju ne može da transformiše u kancerogenu ćeliju. O kancerogenom efektu se može govoriti samo uslovno, i to u slučaju kad estrogen sačuva od ćelijske smrti onu ćeliju koja je već kancerogeno izmenjena.
Kao glavni argument protivteze o kancerogenosti estrogena dr Stanić koristi podatak da broj slučajeva kancera naglo raste posle 50. godine života, i činjenicu da nijedno ozbiljno naučno istraživanje dosad nije potvrdilo vezu kancera dojke, materice, endometrijuma ili bilo kog drugog estrogeno-zavisnog tkiva sa HRT prirodnim hormonima. Veštački hormoni, pak, imaju potvrđenu vezu sa pojavom kancera, a pouzdano se zna da ne štite krvne sudove i da povećavaju krvni pritisak.
Miom (fibrom) na materici jeste kontraindikacija za primenu estrogena kao HRT, ali rešenje za taj problem je progesteron, koji ima svojtvo da uništava miome, kaže dr Stanić. Budući da se miomi javljaju posle 30. godine, sa padom progesterona, HRT menopauzne žene sa miomom mora da bude dobro iskoordinisana i da sadrži i progesteron.
Estrogen se ne daje ni pacijentkinjama sa autoimunim bolestima, izuzev reumatoidnog artritisa, gde ima pozitivno, lekovito dejstvo.

Delovanje steroidnih hormona na CNS (centralni nervni sistem - mozak) izuzetno je složeno. Svojim sekretornim hormonalnim centrima, mozak učestvuje u regulaciji lučenja svih ostalih hormona u organizmu, posebno polnih steroida. Gubitak estrogena u cirkulaciji povratno utiče i na mozak i njegove strukture. Mozak započinje atrofiju - smanjuje se - a time slabe mnoge njegove funkcije. Pacijenti pate od depresije i gubitka takozvanog kratkotrajnog pamćenja da bi, na duže staze, lagano počelo da im se gasi i dugotrajno pamćenje. Opadaju pažnja i koncentracija, mozak postaje “neelastičan”, na opažanja ne reaguje kao ranije. Refleksi slabe. Centar za ravnotežu, čija funkcija veoma zavisi i od količine vode i stanja kolagena, više nije pouzdan - starije osobe desetostruko su sklonije padu od onih “pod dejstvom” estrogena i progesterona. Prag osetljivosti moždanog centra za termoregulaciju se spušta i telo traži više utopljavanja. Sve u svemu, u sklopu slabljenja velikog spektra moždanih funkcija počinju da slabe i vid, sluh, osećaj dodira, mirisa, ukusa… Libido i potencija opadaju (što je uočljivije kod muškaraca) a menja se i lučenje neurotransmitera u mozgu, sa posledicama kao što su nesanica, rano buđenje, iznenadno jako znojenje (posebno u jutarnjim satima), nervoza, anksioznost...

Mozak je jedinstven organ i po svojoj endokrinoj funkciji, ali se sa menopauznim smanjenjem estrogena iz cirkulacije (koji potiče od jajnika i nešto manje od nadbubrega) smanjuje i endokrina uloga CNS (koji inače sekretuje veći broj različitih estrogena od ukupnog broja svih ostalih telesnih estrogena).

Dobra vest je, međutim, da telesne ćelije “pamte” neke efekte estrogena i progesterona još narednih pet do deset godina, sve zahvaljujući tome što estrogeni receptori u ćelijama uspevaju da opstanu još dugo po prestanku menstrualnog ciklusa.

Supstituciona terapija

Fitohormoni

Ženska menopauza danas, kako je naučno potvrđeno, nastupa oko pet godina ranije nego pre tri decenije; nivo testosterona kod današnjeg 50-godišnjeg muškaraca na nivou je 80-godišnjaka, koji je živeo pre 30 ili 40 godina. Činjenica da su ljudski steroidni hormoni ugroženi, ranije je tumačena prisustvom različitih štetnih hemikalija u čovekovom okruženju, sa razgrađujućim efektom po hormone. Dokazano je, međutim, da višak hormona supresuje prirodnu sintezu tih istih, ali humanih hormona.
Priroda nije predvidela da estrogene i druge hormone čovek uzima direktno iz prirode, objašnjava dr Stanić. Oni smanjuju broj receptora u ljudskom organizmu koji odgovaraju na njemu svojstven prirodan estrogen. Sa povećanjem hormona u hrani, na primer, čovekov hormonsko-receptorski sistem biva zapljusnut različitim vrstama hormona koji ne pripadaju njegovom telu. Dr Stanić preporučuje oprez i sa fitohormonima, uz napomenu da u ozbiljnoj naučnoj literaturi nije pronašla tvrdnju da fitoestrogen može da zameni prirodan humani estrogen.

Žena počinje da pati od nedostatka hormona sa početkom nestajanja testosterona (izmedju 30. i 35. godine života), pa za otpočinjanje supstitucione hormonske terapije ne treba čekati nestajanje progesterona i estrogena, upozorava profesorka Stanić, napominjući da nedostatak hormona uslovljava brže starenje.

Uslov za idealnu HRT bio bi da se poznaju osnovne fiziološke vrednosti hormona svake pojedinačne pacijentkinje, što se inače utvrđuje između 25. i 35. godine života. Ljudi se razlikuju po bazičnim nivoima hormona pa bi se, uz takav podatak, objašnjava dr Stanić, i stalnim daljim praćenjem hormonskog statusa, pacijentkinji tokom života na razne načine mogli nadoknađivati hormoni koji joj nedostaju.

Za razliku od Zapada, gde se HRT zagovora upravo zbog toga što hormoni, manje ili više, određuju sve funkcije ljudskog organizma, u našoj sredini se postavlja pitanje hormonske nadoknade. Mišljenja su uglavnom suprotstavljena. Dr Stanić pripada zagovornicima supstitucione hormonske terapije, ali kontrolisane HRT, isključivo prirodnim hormonima, posredstvom kože ili intramuskularno, i uvek pod kontrolom lekara koji prati kompletno fiziološko stanje pacijentkinje. Hormonska ravnoteža se postiže dobro izbalansiranom, svakom pacijentu prilagođenom HRT koja nema negativne efekte. Njenom primenom se kod pacijentkinje blagotvorno deluje na hipertenziju, srčane tegobe, sklonost gojenju i druge posledice nedostatka hormona. Povećava joj se mobilnost, smanjuje osećaj za bol (u zglobovima, na primer), i ona se oslobađa (ili joj se redukuju) drugih pojedinačnih terapija koje obično prate šestu deceniju života.

U supstitucionoj hormonskoj terapiji se daju isključivo prirodni hormoni, insistira dr Mirsanda Stanić, a to su 17-beta-estradiol (estrogen) i 17-alfa-hidroksiprogesteron (od koga nastaje progesteron). Ukoliko nisu poznate bazalne hormonske vrednosti pacijentkinje, treba joj davati jednu desetinu doze testosterona, uz progesteron na prosečnom nivou i estrogen u dozama koje su slične estrogenim nivoima pacijentkinje na početku menstrualnog ciklusa. Terapiju nikako ne treba davati oralno (kako se obično daju veštački hormoni).

Supstituciona terapija može se davati i na druge načine, posebno mlađima od 50 godina, stimulacijom njihovih žlezda na življu aktivnost. Te metode su zasad vrlo skupe i za njih je teže odrediti optimalne doze jer se one izmedju 40. i 50. ubrzano menjaju pa naša sagovornica smatra da je rano o njima govoriti.

Dr Stanić je, međutim, uverena da će HRT u mnogo čemu promeniti odnos lekar - pacijent, i obrnuto: “Pacijenti će shvatiti da se za održavanje zdravlja i vitalnosti moraju boriti u punoj saradnji sa lekarom. Možda će se time ono kod pacijenata već uobičajeno ‘neću da idem kod lekara, da mi nešto ne pronađe', promeniti u ‘idem kod lekara, bolje da on odmah primeti ako se nešto menja”.

Gordana Tomljenović